1、讲义 lcys_qh_yd_jy2001

临床执业医师实践技能 基本操作胸腔穿刺术胸腔穿刺术胸腔穿刺术是医师技能考试中，比较难的一项操作，主要的难点在于胸膜腔处于负压状态，穿刺时要避免胸膜腔与外界相通，以免形成气胸；另外，肋间的神经、血管走行比较复杂，因此在正式操作前，穿刺点的选择尤为重要。1.穿刺点的选择：常用的穿刺点有：肩胛下角线或腋后线第78肋间、腋中线第67肋间、腋前线第5肋间，气胸的患者通常选择锁骨中线第2肋间或腋中线第45肋间。其中，肩胛下角线第78肋间是医师技能考试最常用的穿刺点。实际操作中，无论选择上述哪一种穿刺点，进针部位，都必须在下一肋骨的上缘进行，例如：穿刺部位为肩胛下角线的第78肋间，其进针的部位，要在第8肋肋骨的上缘进行，这是因为：肋骨的下缘有神经和“肋间动脉”通过，如果在第7肋骨的下缘进针，很有可能损伤神经或血管，因此进针部位必须选择在“下一肋骨的上缘进行”。2.物品准备胸腔穿刺术需要的物品有：胸腔穿刺针、镊子、碘伏棉球、2%利多卡因，无菌手套，洞巾、50ml注射器、纱布和胶布等。操作步骤：以肩胛下角线穿刺点为例。操作前带好帽子、口罩，向考官口述洗手；病人取坐位，面向椅背，前额伏于前臂上，保持自然、匀速呼吸。首先，沿肩胛下角线确定穿刺部位，一般取第78肋间、胸部叩诊实音最明显的部位进行。双手带无菌手套，以穿刺点为圆心，做常规消毒；消毒的范围直径不得小于15个cm，一共消毒3遍；消毒完毕后，覆盖无菌洞巾；选取2%利多卡因做局部浸润麻醉，麻醉进针部位沿第8肋骨上缘进行；局部麻醉的方法为：先行穿刺点斜行进针，在皮下打一小皮丘，然后垂直缓慢进针，直至胸膜逐层麻醉，进针的同时要注意：边进针边回抽，以避免针头误入血管。麻醉至胸膜层后，将穿刺针橡胶管上的夹闭器关闭，然后以左手食指和中指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，缓慢、垂直进行穿刺，当针峰抵抗感消失时，表明已穿入胸膜腔。此时助手用止血钳协助固定穿刺针，以防止操作过程中刺入过深，损伤肺脏。然后，使用50ml注射器连橡胶管，打开夹闭器，缓慢抽取胸腔积液，一般首次抽液量不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml，若是诊断性穿刺抽液，抽液量要控制在50100ml。抽液结束后，先关闭橡胶管上的夹闭器，然后，将注射器中的胸水注入试管送检；最后，缓慢拔出穿刺针，局部按压后，再次消毒穿刺点皮肤，覆盖无菌纱布，移去洞巾，固定好胶布即可。关键步骤讲解在正常情况下，胸膜腔是一个密闭的腔隙，腔内处于负压状态，行胸腔穿刺时，应避胸膜腔与外界相通，以免形成气胸；因此，在考试中，需要格外注意关闭穿刺针上的夹闭器；整个操作中一共有两个步骤需要做到这一点，分别是：1.在穿刺之前，必须先关闭穿刺针橡胶管上的夹闭器，然后才能进行穿刺；2.当注射器装抽满胸水后，同样需要先关闭橡胶管上的夹闭器，然后再将注射器与橡胶管分离。操作中注意事项1.肩胛下角线穿刺点穿刺时，病人取坐位；选腋中线、腋前线、锁骨中线穿刺点时，病人取仰卧位。2.由于肋骨下缘有神经和“肋间动脉”通过，穿刺时应在第8肋肋骨的上缘进行。另外要避免在第9肋以下部位穿刺，以避免穿破病人膈肌。3.首次抽液量不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml，若是诊断性穿刺抽液，抽液量要控制在50100ml。若为脓胸患者行穿刺抽液时，应尽可能抽净患侧的脓性胸水4.操作过程中，要观察病人反应，如出现头晕、面色苍白、心悸、胸闷、晕厥、连续咳嗽等胸膜反应时，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，防止病人休克。5.术后要嘱咐患者平卧休息半小时，测量血压，观察病情有无变化，注意有无气胸、出血等并发症。常见的考官提问1.诊断性胸腔穿刺时，通常抽取多少胸水？答：诊断性胸腔穿刺通常抽取50100ml胸水。2.气胸患者的穿刺点应选择在什么部位？答：选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第45肋间。3.胸腔穿刺术后的注意事项是什么？答：术后应再次测量血压，观察有无并发症，如气胸、出血、继发感染、胸膜反应等。4.胸腔穿刺时，进针点为什么从肋骨上缘进入？答：因为肋骨下缘有神经和“肋间动脉”通过，故在肋骨上缘进针可以避免神经和血管损伤。5.胸腔穿刺时，出现胸膜反应时有哪些表现？（要求答出4项）答：出现头晕、面色苍白、心悸、胸闷、晕厥、连续咳嗽等。6.若为脓胸患者行穿刺抽液，一般抽取多少胸水？答：脓胸时应尽可能抽净患侧的脓性胸水。拓展内容：【目的】用于检查胸腔积液的性质，抽吸减压或给药。【适应证】1.诊断原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。2.治疗胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起积液，可抽液或注入药物。【禁忌症】有出凝血机制障碍，血小板少于60109/L。严重衰竭者禁忌。【术前准备其他内容】了解、熟悉病人病情，与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。【术后处理】1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。注意事项：穿刺前要夹闭针头，穿刺抽液前要打开考试时需要考生先叩诊出浊音的部位（易漏），穿刺部位位于肩胛下角的下一肋间（坐位面向椅背）如果抽气则在锁骨中线第2肋间（平卧位）很多考生左右弄混穿刺针插入后需用止血钳固定针头拔针时需要先夹闭胶皮管再拔针根据题意抽液：首次600ml；以后1000ml（否则纵隔摆动），诊断性穿刺50