呼吸功能监测与支持

呼吸功能监测与支持 从参数走向波形 呼吸功能监测 通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测 呼气末二氧化碳分压 PetCO2 A B C D CO2mmHg Time s 气管插管误入食管 二氧化碳重复吸入 呼出气排除不畅 PetCO2应用 它是呼气终末部分气体测定出的二氧化碳分压 反应全部肺泡二氧化碳分压的平均值 通气功能监测指导呼吸肌参数调节 作为撤机和拔管期的监测手段 避免通气不足或过度换气 大大减少血气分析次数作为确定最佳PEEP的依据 PaCO2 PetCO2 Pa etCO2放映肺内通气 血流 Pa etCO2最小时的PEEP为最佳PEEP 确定气管插管的位置 这是目前确定气管插管位置的最好方法 肺泡动脉氧分压差 P A a O2 衡量肺弥散功能及肺内分流量的重要参数 吸空气 21 为5 10mmHg 100 40 50mmHg 升高 提示通气血流比失调 估计肺内分流率 Qs Qt 每增加100mmHg Qs Qt增加5 应用 通气血流比 VA Q 每分钟肺泡通气量和每分钟肺血流灌注之间的比值 0 8 VA Q升高 死腔样通气 VA Q下降 静脉血掺杂或者分流 死腔样通气 死腔样通气区VA Q高达10 正常代偿区 VA Q 0 8 死腔样通气VD VT 0 3 当 0 7 机体无法通过呼吸做功代偿CO2 导致CO2潴留 AECOPD改变治疗策略 降低VT 减慢f 适当应用PEEP 改善气道塌陷 改善死腔样通气 AECOPD Aim 降低VD VT 静脉血掺杂和分流 分流 静脉血掺杂 无病变区 正常Qs Qt3 5 当 25 时 FiO2增加不能明显改善PO2 ARDS 治疗目的 提高VA Q 降低Qs Qt 小潮气量肺保护策略 适当PEEP减少呼吸时相肺泡塌陷 RM打开塌陷肺泡 怎样才能测出分流率 Qs Qt AaDO2 0 0031 AaDO2 0 0031 CaO2 CvO2 100 条件 吸入纯氧30min后测定 如果动脉氧分压 150mmHg 简化公式Qs Qt AaDO2 20 压力 呼吸机可监测压力 PpeakPplatPEEPPEEPi auto PEEP Pmean Overcomecompliance Overcomeresistance Pplateau Pz PIP Te Ti Decelerate Tp Pressure TimeDiagram pressure time A C D E F PEEP B Gradient C Constant Expiratory VCmode Inspiratory 各压力的关系 P1 Flow Resistance Paw P2 Flow Compliance P3 PEEPorPEEPi Paw Flow Resistance Flow Compliance PEEPorPEEPi PIP Flow Resistance Flow Compliance PEEPorPEEPi气道峰压用于克服气道阻力 弹性阻力 PEEPPplat Flow Compliance PEEPorPEEPi平台压克服弹性阻力和PEEPPIP Pplat Flow Resistance用于克服气道阻力 AirwayResistanceIncrease pressure time VCmode ReducedCompliance pressure time VCmode PEEP autoPEEP产生机制 1 呼气阻力增加 1痰液 2气道闭陷 3弹性回缩力下降 2 呼气时间不足 autoPEEP产生机制 DPH及autoPEEP对患者的影响 1 减少回心血量2 降低左心室右心室前负荷3 增加右心室后负荷4 降低左心室顺应性 循环系统 1 降低呼吸肌肉效率2 无效触发3 增加呼吸功和呼吸肌肉乏力4 增加胸腔内压及气压伤的危险 呼吸系统 1 低估气道压2 高估顺应性 在呼吸机波形认识auto PEEP flow time VCmode PEEPi 如何测定AutoPEEP 呼气阻断法 呼气末暂停6秒 外源性PEEP的作用原理 从压力 时间曲线观察外源性PEEP是否合适 粘性阻力 粘性阻力 弹性阻力 粘性阻力 粘性阻力气道阻力为主 人体气道 人工气道Raw与r4呈反比具有流速和容积依赖性 粘性阻力 公式Raw PIP Pplat F 由著名的欧姆定律R U I 阻力增加临床意义1 人工气道原因 官腔狭小 扭曲和痰痂形成2 气道原因 气道痉挛和分泌物增加 正常值3 7cmH2Omin l AirwayResistanceIncreaseP T pressure time VCmode AirwayResistanceIncrease flow time VCmode PEEPi 第一步 消除自主呼吸 第二步 定容通气 流速恒定 第三步 应用吸气屏气 待压力平稳后 第四步 读取相关数值 PIP Pplat F 弹性阻力 顺应性 单位压力所引起的容积变化 C V P具有容积依赖性此项监测用于ARDS 因其主要为肺泡萎陷肺顺应性下降 而导致的低氧血症 如何监测顺应性 静态顺应性C VTe Pplat PEEP 只有静态顺应性更反应肺的顺应性 正常值 50 70ml cmH2O ReducedCompliance pressure time VCmode ReducedCompliance flow time VCmode ReducedCompliance flow time PSVmode C Vt Pplat PEEP 570 22 2 57ml cmH2O P V曲线 LIP RMUIP inflation deflation Pressure volume 1 Vt 1 Pplat 2 PEEP AlbacetaAmJRespirCriticalCareMedicine 动态与静态P V曲线的不同 P动态 V C Flow R PEEP PmuscleP静态 V CStaticP Vcurvesarecalledascompliancecurves 时间常数 R cmH2O L S C L cmH2O 单位s描述指数变化趋势的指标 时间常数 O2O2O2O2O25L N25L min 37 100 63 O2 N2 容积 流速 1min 1 2 3 7个 分别升至63 86 5 95 99 9 时间常数应用 100 37 Vt 1000ml 呼气时间 0 2 0 9s COPD normal 正常肺 C0 1L cmH2OR2cmH2O L S R 0 2s COPD C0 06L cmH2OR15cmH2O R 0 9s 肺充气状态 静息平衡位 restingequilibriumposition 功能残气量 functionalresidualcapacityFRC 肺过度通气 呼气末容积 EELV 超过FRC静态肺过度通气 恒定外力作用 如PEEP StaticPulmonaryHyperinflation 动态