制度流程 (3).doc

涉及规章、制度（草拟）第一章 坚持医院公益性1、有保障基本医疗服务的相关制度与规范。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。制度为医疗工作规章制度2、122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。制度为住院医师规范化培训手册住院医师规范化培训细则3、123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 4、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1231诊疗指南5、贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。1251相关规定6、131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）院长目标责任制7、132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。相关制度8、1331有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。相关制度1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。9、136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。与社区卫生服务中心双向转诊、会诊制度10、1371向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。报送信息制度11、141各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。12、1421医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（）13、1421信息报告和信息发布相关制度。（）14、143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案。（）15、1441医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 16、145有应急物资和设备的管理制度、审批程序。17、1521承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。有支持教学规划，资金投入和保障制度。18、154继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。19、161有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。20、医院有将研究成果转化实践应用的激励政策。21、临床试验药品管理规范。第二章 医院服务22、2121有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程。23、2131与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。24、221门诊管理制度。门诊工作制度等25、2232有门诊突发事件预警机制和处理预案26、2241相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围，各科职责。27、2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。28、2321首诊负责制、急会诊制度。（）29、2322、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）30、233 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。31、241患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，服务流程。32、2421诊患者入院相关制度与流程。33、2431转诊或转科流程明确。34、2441出院患者健康教育相关制度。有出院患者随访、预约管理相关制度。35、2511基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。36、2611有保障患者合法权益的相关制度.（）37、264开展实验性临床医疗管理的相关制度；开展实验性临床医疗的审核程序。38、265保护患者隐私权的相关制度和具体措施；有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。39、271“首诉负责制”；投诉管理相关制度及明确的处理流程。（）40、2712医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程；建立发言人制度。（）41、2741对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。42、281 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务各服务流程、医院就诊指南、医院建筑平面图。43、285 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。44、286 落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。第三章 患者安全45、3111门诊就诊和住院患者的身份标识有制度。46、3121“查对制度” （）47、313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）。48、3141 使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。49、3211开具医嘱相关制度与规范；医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。50、3221有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。51、3231临床危急值报告制度及流程。52、331手术患者术前准备的相关管理制度。53、332 有手术部位识别标示制度与工作流程。54、3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（）55、3411医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。56、342 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等。57、3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。58、3521药师审核处方或用药医嘱相关制度；药品安全性监测制度。59、3611临床危急值报告制度与工作流程。60、3711防范患者跌倒、坠床的相关制度。61、3721患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。62、3811压疮风险评估与报告制度、工作流程。63、3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）64、3921严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度65、31011医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。第五章 护理管理与质量持续改进66、5111在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。67、5112医院有护理工作中长期规划、年度计划68、5122护士条例的规定，制定相关制度69、5144修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。70、5211护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。71、5212各级护理人员资质审核规定与程序。72、5213薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。73、5214保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。74、5215护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。75、5222各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案；紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。76、5232护理人力资源实行弹性调配实施方案。77、5241基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。78、5251护理人员在职继续教育培训与考评制度。79、5311分级护理制度。80、5321优质护理服务规划、目标及实施方案；推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（）81、5331根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案。（）82、5342危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。83、5351围手术期护理常规、评估制度与处置流程。84、5361医嘱核对与处理流程。85、537输血前严格执行双人查对签名制度；输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。86、5381有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。87、5312 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。88、542 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度。89、5451临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。90、5461重点环节应急管理制度。91、55121手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。92、5513 手术室执行手术安全核查制度；手术患者交接制度。93、55141手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准。94、552消毒供应中心（室）科室有规章制度、工作流程及应急预案；与临床科室联系的相关制度。95、5531 新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。96、5533 有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。97、55341有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范；有传染病患儿消毒隔离制度。第六章 医院管理98、6131卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。99、6151制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。100、621 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。101、6222全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确；有各部门工作制度和流程。102、6231部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度。103、6321根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。104、6331医院总体发展建设规划并经相关部门批准。105、6332院建筑符合国家建设标准和消防规范。106、641 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。107、6415院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。108、6421卫生专业技术人员有明确的岗位职责109、6422外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。110、6431新员工岗前培训制度；有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度；111、6432、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。112、6433实施卫生专业技术人员继续教育制度。113、6441临床重点专科建设发展规划；学科带头人选拔与激励机制。114、6451职业安全防护应急预案；员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施；职业安全防护的教育培