（推荐课件）白血病

急性白血病的诊断与治疗 1 定义 白血病 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 因白血病细胞自我更新增强 增值失控 凋亡受阻 停滞在细胞不同阶段 2 分类 1 根据白血病细胞的成熟程度分为急性和慢性 2 根据主要受累细胞学形态分为急性淋巴细胞白血病 ALL 急性非淋巴细胞白血病 AML 3 发病情况 我国白血病发病率2 76 10万 在恶性肿瘤所致的死亡率中 白血病第六位 男 第8位 女 儿童及35岁以下成人中 则居第一位 我国AL CL 5 5 1 4 病因和发病机制 白血病的病因尚不完全清楚 一 生物因素 病毒和免疫功能异常 二 物理因素 X射线 射线等电离辐射 三 化学因素 苯及含苯有机溶剂 药物有氯霉素 保泰松 乙双吗啉 抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶 抑制剂 四 遗传因素 指染色体畸变人群 五 其他血液病最终发展为白血病 MDS PNH MM 淋巴瘤 5 发病机制 1 主要是逆转录病毒的感染2 原瘤基因的激活3 各种因素导致染色体异常和免疫功能低下 促使恶性克隆的发展 6 诊断 必要条件 骨髓中某一系原始细胞 20 诊断线索 临床表现 实验室检查 骨髓 7 临床表现造血抑制 发热 粒细胞缺乏与细胞因子贫血 红系受抑与贫血出血 血小板减少与DIC肿瘤侵润 肝脾淋巴结肿大胸骨压痛 约1 3出现胸骨痛 CNSL 多出现在ALL缓解期 睾丸白血病绿色瘤 8 三 急性白血病 AL 分型 形态学 ANLL M1 M7 ALL L1 L3 BM 增生程度 活跃 明显 极度活跃某一系原始细胞 20 其他系列细胞比例减少Blood 出现某一系列的未成熟细胞 低增生性 骨髓增生减低非白血性 周血白细胞不高或低于正常 SmearofBM 常见血液病 AL 9 1 ANLL分类 一 M1 原粒 型 型 90 NEC M2 原粒 型 型 30 89 NEC M2a 原粒 型 型 30 89 NEC 单核 20 早幼粒以下 10 M2b 原早粒明显增多 以异常中性中幼粒为主 常有核仁 此类细胞 30 描述不清 M3 早幼粒 30 NEC M3a 粗颗粒 M3b 细颗粒 SmearofBM 常见血液病 AL 10 ANLL分类 二 M4 NEC中 原粒 30 所有单核 20 20 M4Eo 同M4 且嗜酸粒细胞 5 NEC M5 NEC中 单核 80 且M5a 原幼单 80 NEC M5b 原幼单30 80 NEC M6 有核红 50 NEC中原始细胞 30 M7 原巨 30 ANC 骨髓细胞少 常有干抽 有网状纤维增生外周血中有原巨核 小巨核 细胞 SmearofBM 常见血液病 AL 原幼单50 单核总数75 如何诊断 11 原始细胞 包括 型 型 型 典型原始细胞 胞浆无颗粒 型 胞浆中少量嗜天青颗粒 但与早幼粒不同 核不偏位 核浆比较低NEC 不含浆细胞 淋巴 组织嗜碱 巨噬与有核红细胞 实际上只粒 单 称非红系细胞似乎欠妥 SmearofBM 常见血液病 AL 12 Shape Smallazurophilrodsinthecytoplasmofmyeloblastsandpro myelocytes SometimesinmatureneutrophilsFoundin AMLMDS SmearofBM 常见血液病 AL 13 M1POXstain M1原粒 M3 SmearofBM 常见血液病 AL M0无颗粒 无奥氏小体 M2原粒 Rodbody 14 M4 NSEstain M5 NSEstain M5b NSEstain NSEstain 细胞内非特异性酯酶水解 醋酸萘酚 其产物与重氮染料偶联 在胞浆中生成有色沉淀 阳性 灰黑或棕黑急单 强阳性 能被NaF抑制急粒 阴性或弱阳 不能被NaF抑制鉴别急单与急粒 SmearofBM 常见血液病 AL 15 二 ALL的分型L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主大细胞为主染色质细而一致粗细分布不细点状 一致一致核型规则 偶有不规则 常有较规则凹陷折叠凹陷折叠核仁小而不清清楚 一或多个明显 泡沫状胞浆少不定较多空泡明显空泡不定空泡不定 SmearofBM 常见血液病 AL 16 SmearofBM 常见血液病 AL 17 M6 M7 BM Immunostain Ab CD41 M7 M6 有核红 50 NEC中原始细胞 30 片中见原粒 原 早 中 晚幼红PAS染色强阳性 下一张 M7 原巨 30 ANC 左下中间三个原 幼巨右下抗CD41抗体染色 胞浆染红色 SmearofBM 常见血液病 AL 18 ALL L2 ALL L3 ALL L1 ALL POXsatin SmearofBM 常见血液病 AL 19 诊断 诱导缓解 难治性白血病 CR 巩固治疗 复发 痊愈 急性白血病的转归 20 急性白血病的治疗 诱导缓解 巩固强化 并发症治疗 难治性白血病的治疗 21 目的 诱导患者达CR状态标准方案 需要1 2个疗程CR率 ANLLALL 缓解诱导 评价 原发耐药 3 7方案 22 1 目的 诱导患者达CR状态2 标准方案 需要1 2个疗程 缓解诱导 Ara C 阿糖胞苷 均为第1 7天HHar 高三尖杉酯碱 IAIDA第1 3天 Ara C DADNR第1 3天 Ara C HAHHar第1 5 7天 Ara C 评价 原发耐药 3 7方案 23 疗效 使用标准方案1 2个疗程后 CR率 64 诱导缓解 2 标准方案 Note 缓解诱导典型过程 1疗程约需4周 第1周 化疗给药期正常造血受抑 癌细胞浸润 第2 4周 骨髓抑制与恢复期 并发症治疗贯穿始终 CR 24 Concept 完全缓解 CompleteRemission CR 无白血病症状与体征 周围血细胞计数正常 Hb 骨髓增生活跃 原始细胞 5 1012 109 诱导缓解 25 Concept继发性白血病 Secondaryleukemia 继发于下列情况的白血病 化疗放疗免疫抑制剂MDS某些药物如氯氮平 26 4 APL M3 的诱导缓解 药物 ATRA是下列APL病人的首选 初治者 化疗无效者 第一次复发者 但用ATRA维持治疗而复发者不是指征 亚砷酸可作为下列APL的一线治疗方案 高白细胞综合征 ATRA治疗无效 诱导缓解 APL的特点 27 CR率ATRA 90 亚砷酸 87 9 剂量ATRA 45mg m2 d 60mg d 直到CR总量大约200 5280mgmg 20 88天平均45天 亚砷酸 每天10 静脉滴注 28天为1疗程 有用56天者 诱导缓解 4 APL的诱导缓解 两药比较 28 诱导治疗中ATRA的特点 优点 不引起骨髓抑制不引起DICCR率高治疗相关死亡率低 缺点 CR后单用易复发 宜与化疗联合或交替 致命性副作用 高白细胞是关键危险因素 维甲酸综合征颅内出血 诱导缓解 4 APL的诱导缓解 29 一 WhyandWhen 为预防复发 在获得CR后应尽快进行巩固治疗 巩固强化 1 2 3 4 Data 细胞周期时间 小时 G1SG2M平均时间正常BM细胞613 241 6 127 6白血病细胞20 76203177 90 30 传统剂量化疗 HD Ara C HSCT 自体 Auto 或异体 Allo 对APL ATRA与化疗交替HSCT HematopoieticStemCellTransplant 二 方案 巩固强化 31 1 传统剂量化疗 原诱导方案2个疗程 Ara C 其它蒽环类或 和鬼臼毒素类 与诱导缓解无交叉耐药的二线药物 如VP16 ACL NVT 及安苯吖啶等 上述的序贯疗法 已为较多医生采纳 4 5年的DFS可达40 左右 巩固强化 二 方案 强度 32 2 HDAra C静脉滴注国外 Ara C3 5 q12hx6次间隔6 8周再用 共6疗程国内 MDAra C 0 5 1g 2 或HDAra C 1 3g 2 q12hx6次 共2疗程 巩固强化 二 方案 33 3 HSCT Allogeneic Allo HSCT 异体异基因 Syngeneic Syn HSCT 异体同基因 同卵双胞胎 Autologous Auto HSCT 自体 脐带血移植 HLA配型要求较低 但量较少 非清髓性 预处理较弱 不彻底清除受者的骨髓 巩固强化 二 方案 34 DFS治疗相关死亡率异体 HSCT55 17 30 自体 HSCT48 9 40 HDAra C30 55 传统化疗30 7 10 巩固强化 三 效果 DFS 4年无病生存率 三 效果1 四种方法的疗效 35 2 不同疗程HDAra C的效果 Ara C1 3g m2 每日2次x2 3d为1疗程 复发率生存率1疗程62 41 3疗程以上19 75 巩固强化 三 效果 HDAra C治疗t 8 21 阳病人的效果 36 并发症治疗 并发症的表现 原因1 出血2 贫血3 感染4 高白细胞综合征5 CNSL6 RASATRA 白血病本身与化疗 白血病本身所致并发症的治疗基础是病因治疗即化疗 本节仅简述对症处理 37 Plt计数出血血小板输注 x109 L 50常无常不需10 20常见如出血 应输注 10常见 严重输注 并发症治疗 1 出血 原因主要是血小板减少Data Plt数 出血 Plt输注 38 治疗 最佳方法是输注Plt 一次输入Plt12 16个单位或以上 每 天1次 直至出血停止 经济难以承受 则保持Plt 20 x109 L或不出血即可 止血剂 并发症治疗 出血 39 输血 维持Hb 80g L 浓缩红细胞最好 2 贫血 并发症治疗 与再障比较 初治与难治 40 3 感染 诊断 中性粒细胞减少时 体温 38 5C 则考虑感染可能 此时应积极 寻找感染灶 细菌培养 药敏 按经验选择抗生素或用广谱抗生素 按药敏调整抗生素 并发症治疗 41 Data WBC计数与感染发生的关系 特别是持续5天以上时 WBC计数N 计数感染发生 x109 L x109 L 1 0 0 5不常见 1 0 0 5 常见 0 2 0 5 0 1常见 严重 并发症治疗 感染 42 防治 环境与卫生 如口腔卫生 空气紫外线消毒 抗生素 败血症 以G 菌为主 近年G 菌有上升趋势皮肤感染 肛周脓肿 以葡萄球菌多见口腔黏膜与牙龈炎 还应考虑到病毒或厌氧菌感染 Gor GM CSF 并发症治疗 感染 43 4 高白细胞综合征 表现 当WBC 100 x109 L 易出现 呼吸窘迫DIC颅内出血代谢紊乱肾衰竭髓外浸润 高尿酸血症高钾血症 并发症治疗 44 治疗 白细胞清除术 细胞毒药物 羟基脲 Hydroxyurea HHar 碱化尿液 碳酸氢钠 降尿酸 别嘌呤醇 稳定生物膜 DXM 头颅放射 并发症治疗 4 高白细胞综合征 45 5 RAS ATRA诱导治疗中出现的白细胞增多是重要危险因素 一般发生在开始治疗后的