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煤炭经营资格证编号：独立洗煤企业煤炭经营资格检查换证申请表企业名称： （公章）法人代表： （签名）企业地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 山西省经济和信息化委员会印制一、独立洗煤企业煤炭经营资格审查事项企业名称 （公章）企业地址法人代表注册资本 （万元）联系电话原批准文号资格证编号洗选方式主要设备型号及规格洗煤能力（万吨/年）计量设备合格证明号质检设备合格证明号营业执照证号有效期至年 月 日税务登记证号有效期至年 月 日项目批复文号环评批复文号土地使用证明占地面积 （m2）有效期至取水合格证明年取水量（万立方）有效期至2012年购入原煤量2012年实际入洗原煤量 （万吨）2012年销售精煤和中煤量（万吨）（万吨）2012年营业额 （万元）销售收入（万元）实现利润（万元）缴纳税金（万元）说明：1、此表由独立洗煤企业填写，A3纸正反面打印，一式四份；监管部门提出审查意见并签字盖章。2、2012年购入原煤量、实际入洗原煤量、精煤销售量、营业额、销售收入、实现利润和缴纳税金，填写截至2012年11月30日的数据。二、监管部门审查意见环保部门意见（环保是否符合要求）：国土部门意见（使用土地是否合法）：分管领导签字： （公章） 年 月 日分管领导签字： （公章） 年 月 日水务（水利）部门意见（取水是否许可）：县级工业经济主管部门审查意见：分管领导签字： （公章） 年 月 日分管领导签字： （公章） 年 月 日设区的市级工业经济主管部门审查意见：分管领导签字： （公章） 年 月 日经办人： 联系方式：独立洗煤企业煤炭经营资格现场核查表年 月 日 企业名称 （公章）企业地址法人代表注册资本 （万元）联系电话原批准文号资格证编号项目批复文号环评批复文号土地使用证明占地面积有效期至取水合格证明年取水量有效期至原批准情况洗煤机型号洗选方式 （万吨/年）洗煤能力 （万吨/年）计量设备质检设备环保设施2012年购入原煤量（万吨）2012年入洗原煤量（万吨）2012年销售精煤和中煤量（万吨）（万吨）2012年营业额 （万元）销售收入（万元）实现利润（万元）缴纳税金（万元）现场核查人员设区的市工业经济主
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