导管相关血流感染的预防策略

2018/1/10,Dr.HU Bijie,1,导管相关血流感染的预防策略,复旦大学附属中山医院胡必杰,2018/1/10,Dr.HU Bijie,2,导管接口污染CR-BSI的重要原因,2018/1/10,Dr.HU Bijie,3,常见类型的诊断,导管病菌定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15个或定量培养病菌浓度100,2018/1/10,Dr.HU Bijie,4,常见类型的诊断,局部感染 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物,2018/1/10,Dr.HU Bijie,5,常见类型的诊断,导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据,2018/1/10,Dr.HU Bijie,6,发病机制（1）,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染（注：有和无隧道CVC的差别）,2018/1/10,Dr.HU Bijie,7,动脉导管污染,2018/1/10,Dr.HU Bijie,8,发病机制（2）,导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm,2018/1/10,Dr.HU Bijie,9,有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少,2018/1/10,Dr.HU Bijie,10,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI,2018/1/10,Dr.HU Bijie,11,预防CR-BSI： bundle,留置导管术时采用最大无菌屏障Maximal sterile barriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则HAND HYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的护理Post-insertion care,穿刺操作时采用最大无菌屏障,用2%洗必泰局部消毒,尽量使用锁骨下静脉,2018/1/10,Dr.HU Bijie,15,Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing Bacteria,Good,Better,Best,Plain Soap,Antimicrobial soap,Alcohol-based handrub,2018/1/10,Dr.HU Bijie,16,Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）,NICU,208天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,2018/1/10,Dr.HU Bijie,17,导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission,上海市呼吸机相关肺炎VAP (发病率减少约25%),推行干预措施,上海市插管相关尿路感染CR-UTI,上海市插管相关血流感染CR-BSI,21,血培养送检正确率逐年改善，血流感染（BSI）漏诊病例减少,2006年：采样方法错误严重，怀疑有血流感染时，绝大多数医院仅抽1次血标本送培养，正确率不足20%2007年：大多医院已经有很大改善，全市平均双份送检率达到82.3%2008年：进一步改善，全市平均双份送检率高达98.6%2009年：仅2所医院双份血培养送检率低于60%,上海市如何降低CR-BSI？,更好地执行Bundle提高干预措施的依从性增加最大无菌屏障的内容采用2%洗必泰消毒皮肤,2018/1/10,Dr.HU Bijie,23,CR-BSI零风险、零感染、零宽容！,2018/1/10,Dr.HU Bijie,24,CR-BSI的预防,选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定值导管；选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；PICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠;护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等,覆盖透气透明无菌贴膜,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,2018/1/10,Dr.HU Bijie,28,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Object left in surgery,手术留下异物Air embolism,空气栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,静脉输液方式的发展,液体直接暴露在空气中，极易造成污染,进气管仍与外界相通，无法避免液体污染,无需使用进气管，全密闭，避免污染,患者的感染是由污染所致,2018/1/10,Dr.HU Bijie,30,Portals of Entry in the IV System进入的门户,Admixture,(Extraluminal),(Intraluminal),Closed vs. open system,2018/1/10,Dr.HU Bijie,31,Drug Admixture Systems,Closed Admixture Systems,Improves safety, simplicity, and savings,MiniBag Plus,ADD-Vantage,Duplex,SOLOMIX,Premix,MiniBag,Glass Bottles,Semi-Closed Admixture Systems,Closed Container,Open Container,Semi Rigid,Flush Solution Containers冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilled syringes 预冲式注射装置,2010年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静