妊娠合并阑尾炎.doc

妊娠合并阑尾炎 【概述】 阑尾炎的急性发作起因于粘膜下滤泡增长、粪石、异物及肿瘤等引起的阑尾腔排空受阻。阑尾在扩张与发炎的同时可出现脐周阵发性绞痛。当局部炎症向周围腹膜扩散，腹部疼痛逐渐转变为持久性，且局限于阑尾区。妊娠期间并发的阑尾炎因怀孕子宫的逐渐扩大，盲肠及阑尾的位置也随之上移，晚期妊娠病人的腹痛部位可出现在右上腹部（图1）。阑尾炎的发生率并不因妊娠的出现而增高，但妊娠期间阑尾炎的穿孔率明显增高，除了妊娠期血循环内肾上腺皮质类固醇增高因素外，主要是诊断及治疗上的延误所致。妊娠期间阑尾穿孔及弥散性腹膜炎的发生率比非妊娠期高出1.53.3倍。妊娠期间阑尾炎合并症的出现使母、婴的死亡率明显增高。图1妊娠期间阑尾位置的改变【诊断要点】 诊断要点概述 妊娠早期与非妊娠期的阑尾炎在临床表现上无明显差异。腹痛是阑尾炎的主要症状。妊娠中、晚期大部分阑尾已移位至髂嵴以上，但阑尾位置的上移并不影响内脏疼痛的部位，仍位于脐周及剑突下。然而阑尾一旦出现化脓或穿孔，疼痛的部位主要出现在与阑尾粘连或紧贴腹膜处，后者随妊娠的发展而逐渐上移。妊娠期间合并阑尾炎患者常不厌食，但恶心、呕吐的出现常与阑尾腔的扩张与腹膜受刺激有关。妊娠初期出现恶心呕吐不全部是妊娠反应所致，要想到有发生阑尾炎的可能。妊娠期间阑尾炎的诊断正确率为5065，诊断困难的原因是阑尾位置的变更及腹壁的松弛。鉴别阑尾炎与子宫疼痛常用的方法是进行腹部触诊，病人取左侧卧位，以期获得阑尾的最大触痛区。中、晚期妊娠因阑尾上移后压痛出现至髂嵴以上，但由于腹壁变薄及松弛，不易测出肌紧张和反跳痛。双合诊检查时可发现子宫颈右侧有压痛。三合诊检查盆腔右侧有触痛性肿块，但至妊娠晚期因阑尾上移上述检查常为阴性。 鉴别诊断 因阑尾靠近右侧输尿管及膀胱，阑尾出现炎症时可伴发尿频或脓尿，但需与急性肾盂肾炎相鉴别。此外，还需与卵巢囊肿蒂扭转及韧带综合征相区别。【治疗概述】 手术治疗 妊娠不是阑尾炎手术的禁忌证，手术不一定引起早产。过分依赖保胎治疗可能在腹腔内留下感染病灶，一旦出现穿孔、毒血症等并发症会发生死胎或早产，危及母、婴安全。阑尾在穿孔前施行切除术通常不会影响妊娠的发展，因此大多数专家主张早期进行阑尾切除术。采用非手术疗法虽可以改善症状，但妊娠阑尾炎的复发率很高，达80。大部分妊娠妇女在阑尾切除术后能顺利经阴道生产。根据妊娠时间的长短及是否有并发症存在，腹部切口的选择可分为：妊娠早期：经腹正中或旁正中切口进入腹腔，因为在妊娠早期阑尾炎与盆腔内病变的误诊率高，正中切口有利于探查腹腔内脏器；妊娠中期：在压痛点明显区做分离腹肌切口，病人取偏左3045卧位，以便充分暴露手术野，并可使子宫远离腔静脉；妊娠晚期或怀疑有阑尾穿孔存在：取正中切口并向左侧偏离，出现阑尾周围脓肿或局限性腹膜炎不可能切除阑尾时只能进行脓肿引流及（或）盲肠造口。待病情好转后再进行阑尾切除术。术中发现阑尾炎症不重也无先兆早产者只需做阑尾切除术，等待自然分娩。晚期妊娠合并弥散性腹膜炎时应考虑进行剖宫产，因为在这种情况下不进行剖宫产胎儿死亡率高。如阑尾已穿孔坏死要认真考虑采用剖宫产及子宫切除术，因为保留有可能感染的子宫会增加妊娠妇女的死亡率及并发症率。 急性阑尾炎出现在临产期时（824h）最佳的选择是等待阴道生产，并在产后重复检查阑尾病变的发展情况。如产程不顺利，应做剖宫产切口进行探查，如属先兆临产，在阑尾切除后等待阴道分娩。对产后发生的阑尾炎则按常规处理。 妊娠妇女在阑尾切除过程中发现腹腔内有感染存在时是否需放置引流物的意见不一致。主张不放者认为引流物可引起早产，但大多数学者认为虽然引流物对子宫有一定的机械性刺激，但比出现腹膜炎后对母、婴的影响小。 妊娠合并阑尾炎手术后的主要并发症为早产、创口感染和盆腔脓肿。阑尾炎术后不出现并发症的妊娠妇女很少出现早产。引起早产的主要原因是剖腹术过程中触摸了子宫。早产如出现在离产期近只能顺其自然，因为胎儿已成熟。目前还不知预防应用保胎药，（如-拟交感神经药）是否有效。阑尾术后最好不用保胎治疗以免诱发-模拟病所造成的血管变化。妊娠合并阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症，有以下特点： 1妊娠期增大的子宫将盲肠向上、向外、向后推，使阑尾解剖位置改变，阑尾炎的症状、体征不典型。 2增大子宫将大网膜向上推，发生穿孔时，炎症不易局限。易扩展为腹膜炎。 3妊娠期固醇类激素分泌增多，使孕妇免疫机能受抑制，干扰了正常炎症过程。 4阑尾炎症刺激宫缩，宫缩又使炎症不局限，二者容易混淆诊断，误诊为先兆流产或早产，所以妊娠期合并阑尾炎不易诊断，病情发展较快，并发症多，故早期诊断，及时治疗甚为重要。 【诊断】 （一）病史：常有慢性阑尾炎史。 （二）症状 1腹痛；起病时上腹或脐周不适，渐移至右下腹部，妊娠后期，疼痛位置略上移。 2恶心呕吐：如无恶心呕吐不能排除阑尾炎。 （三）体征 1右下腹压痛在麦氏点或稍靠上处有明显压痛，可有或无腹肌紧张。 2体温升高，早期体温、脉搏正常，如穿孔则体温明显升高。 （四）化验 1白细胞计数，妊娠期可高达1216109/l，如白细胞18109/l或计数不高但分类有核左移则有意义。 （五）鉴别诊断 1宫外孕 （1）有或无停经史。 （2）下腹痛，常有肛门下坠感。 （3）阴道少量出血，腹腔内出血，可有休克，而休克程度而阴道出血量不成比例。 （4）后穹窿饱满，子宫颈举痛（+），宫旁有境界不清的包块，触痛明显。 （5）后穹窿穿刺可抽出暗红不凝固血液。 （6）b超，子宫增大，但宫腔内无胎囊而子宫旁有包块。 2先兆早产 （1）阵发性腹痛，间歇期下腹部无压痛及肌紧张。 （2）在不能排除阑尾炎时，不要为促胎儿成熟而使用皮质激素。 3胎盘早剥 （1）有胎盘早剥高危因素存在。 （2）腹部压痛点在子宫体上，子宫肌张力增高，呈板样硬。 （3）胎心变慢或消失。 （4）阴道出血量不多，但已有贫血貌，甚至休克。 4右卵巢囊肿蒂扭转 （1）有卵巢肿物病史。 （2）活动后然发生剧烈腹痛。 （3）右下腹或盆腔可触及肿物。 （4）b超证实右附件有肿物。 5右侧急性肾盂肾炎 （1）常有高热、寒战。 （2）疼痛在右肾区附近，可沿输尿管、膀胱放射，伴尿频、尿急。 （3）尿检有红、白细胞，脓细胞。 6急性胆囊炎 （1）以往、孕前类似发作史。 （2）疼痛局限在右胁缘下，向右肩放射，呈绞痛，开始剧烈，以后持续加重，常伴恶心呕吐。 7右侧输尿管结石 （1）以往、孕前有类似发作史。 （2）右侧剧烈腹痛，不能忍受。 （3）尿检查见大量红细胞。 【治疗】 一旦确诊，立即手术，高度怀疑阑尾炎时，应放宽剖腹探查指征，以免贻误病情，引起不良后果，原则上处理阑尾炎，不同时作剖宫产，术后给大量抗生素，如距预产期尚远，应给安定、舒喘灵等安胎治疗。 一 妊娠合并急性阑尾炎 急性阑尾炎(acute appendicitis)是妊娠期最常见的外科疾病。妊娠期急性阑尾炎的发病率与非妊娠期相同，国内资料为O51。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但在妊娠前6个月常见，分娩期及产褥期少见。通常认为妊娠与急性阑尾炎的发生无内在联系。妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此应掌握妊娠期阑尾炎的特点，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。 【妊娠期阑尾位置的变化】 妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，其根部在右髂前上棘至脐连线中外l3处。随妊娠周数增加，盲肠和阑尾的位置向上、向外、向后移位。妊娠3个月末位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末达髂嵴水平，妊娠8个月末上升至髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。盲肠和阑尾在向上移位的同时，阑尾呈逆时针方向旋转，一部分被增大子覆盖。产后1 01 2日恢复到非妊娠时位置。【妊娠期阑尾炎特点】 妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾的炎症容易扩散，病情发展快， 易发生坏死、穿孔及腹膜炎，发生穿孔及继发弥漫性腹膜炎者较非孕期增加1.53.5倍。原因有：妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性及组织蛋白溶解能力增强；增大子宫将腹壁与发炎阑尾分开，使腹壁防卫能力减弱；子宫妨碍大网膜游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用；妊娠期类固醇激素分泌增多，抑制孕妇的免疫机制，促进炎症发展；炎症波及子宫可诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；妊娠期阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机。 【临床表现及诊断】 在妊娠的不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差别。 1妊娠早期急性阑尾炎 症状及体征与非妊娠期基本相同。常有转移性右下腹痛及消化道症状，包括恶心、呕吐、食欲不振、便秘和腹泻，急性阑尾炎早期体温正常或轻度升高(通常39)或脉率增快，提示有阑尾穿孔或合并腹膜炎。查体右下腹麦氏点或稍高处有压痛、反跳痛和肌紧张。 2妊娠中、晚期急性阑尾炎 与非妊娠期表现不同。常无明显的转移性右下腹痛，腹痛和压痛的位置逐渐上升，甚至可达右肋下肝区。阑尾位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。增大子宫将壁层腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛和肌紧张常不明显。妊娠期有生理性白细胞增加，故白细胞计数对诊断帮助不大，但白细胞计数15109/L时有诊断意义。也有白细胞升高不明显者。 【鉴别诊断】 1妊娠早期 若临床表现典型，诊断多无困难，但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转和右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。 2妊娠中期 患急性阑尾炎较多见，应与右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧肾盂积水、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎相鉴别。 3妊娠晚期 疼痛位于右上腹，应与分娩先兆、胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变性相鉴别。 4分娩期 急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别。 5产褥期 与产褥感染不易区别。 【治疗】 妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应尽早剖腹探查，有产科指征者可同时行剖宫产。 1手术要求 在妊娠早期，手术要求与未孕时阑尾切除术相同。妊娠中、晚期按以下要求进行： (1)麻醉：以连续硬膜外麻醉为宜。病情危重合并休克者，以全麻安全。 (2)体位：右侧臀部垫高3O45或采取左侧卧位，使子宫坠向左侧，便于暴露阑尾，减少术中对子宫的刺激，并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。 (3)切口选择：妊娠早期可取麦氏切口，当诊断不能肯定时，可行正中切口，利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1/3部位。 (4)术中操作：避开子宫找到盲肠及阑尾，在基底部结扎、切除阑尾内翻缝合。最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激，引起早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔盲肠壁水肿应于其附近放置引流管，避免引流物直接与子宫壁接触。 (5)以下情况可先行剖宫产：术中暴露阑尾困难；阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；近预产期或胎儿基本成熟，已具体外生存能力。 (