腹股沟疝修补术式选择

2004年度研究生循证医学WORKSHOP论文腹股沟疝修补术式选择-传统腹股沟疝修补、开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术的临床对比研究备注：（SH = Shouldice repair; TAPP = transabdominal preperitonealrepair; PP =plug and patch repair.）1. 问题的提出 传统腹股沟疝修补.开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术,究竟哪种术式最为理想？一直存在着争议。2为什么要提出此问题腹外疝最常见的类型是腹股沟疝,约占腹外疝总数的90%95%,是外科最常见的疾病之一。在16世纪前,现代解剖学理论尚未建立时,腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。到16世纪现代解剖学理论建立后,疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行。又经过众多医生的不懈努力,直到19世纪末才真正建立现代腹股沟疝的外科治疗。腹股沟疝在男性人群中是一种多发病，而且它占用了医疗保健的大部分资金。在美国每年大约要进行700，000例疝修补手术。1但是最有效的修补方式仍无定论，有待进一步研究。3背景知识介绍（1）腹股沟疝的分型：腹股沟疝的分型方案有很多种,但目前1993年2根据病变程度分型的方案仍被广泛采用。型:腹股沟斜疝,其内环大小,轮廓和结构正常;型:腹股沟斜疝,内环稍扩大变形,但腹股沟管后壁未受损害;型:型为所有直疝,型为腹股沟斜疝其内环明显扩大变形,腹股沟管后壁损害者,型为股疝;型:各型复发疝,型为复发直疝,型为复发斜疝,型为复发股疝,型为复发复合疝。（2）现代腹股沟区的解剖：随着16世纪的各现代解剖学理论的建立,腹股沟区的解剖理论也日趋完善。Henri Fruchaud的解剖理论成为腹股沟疝外科手术的基础: 腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜,而缺乏横纹肌纤维的支持；腹股沟区的腹外斜肌无外科价值；无横纹肌支持再加之精索和血管通过该区,使之成为腹壁的薄弱区；腹横筋膜在承受腹内压时,是完整紧密的；耻骨股孔(即Fruchaud孔)是深层的薄弱区,该区仅以一层筋膜抵抗腹腔内压力。现认为,腹股沟区的薄弱结构和腹筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。 （3）传统的疝修补术自Bassini1887年首创疝修补术以来,已有百余年历史,其间各种术式先后创立。加强腹股沟前壁的方法常用的为Furgwson法,加强腹股沟后壁的方法有Bassini(1887), Halstecl(1889), Mcvay(1948), Shoudie(1953)等, 其中除Shoudie法外, 其余术式均存在着诸多的不合理性和缺点。未从根本入手,即未修复腹横筋膜；都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复；将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合、张力很大,不符合外科手术的原则；在缝合联合腱时,多数(95%以上)找不到联合腱,而把腹内斜肌与腱膜缝在一起,不易产生真正的愈合。Shoudie法虽然是修补腹横筋膜的一种方法, 但只适合于腹横筋膜完整而未被毁损的病人, 而且叠瓦式缝合的技术要求较高。鉴于上述方法的局限与弊端, 而产生了新的修复方法-无张力疝修补术。(4)现代无张力疝修补术的原理1)Lichtenstein手术(平片修补术):该手术修补网片一般为68即可,网片在内环对应处应剪一匙孔以容精索通过,网片缝合固定,内侧缝至耻骨结节处,应超过并覆盖耻骨结节1 52 0并与腹直肌鞘外缘缝合。补片下缘应与腹股沟韧带和髂耻束缝合,在补片植入后,纤维组织向网内增生,形成较为坚实的组织结构,达到有效修补腹股沟后壁的作用,这种手术方法可不再破坏正常的解剖结构,没有缝合张力,技术简单,快速,疼痛少,恢复快和不限制体力活动等特点。2)Rutkolo手术4(疝环充填式无张力疝修补术):该术式是目前采用较多的办法,其材料与组织的原理与Lichtenstein相同,用圆锥型(型)充填物填塞疝环的形式修补缺损,其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用,降低腹压在内环口局部压力,防止疝复发有一定的作用,这项技术操作简单,快速、有效,病人痛苦少,能迅速恢复正常体力劳动。术后下床活动时间单侧疝平均310;双侧疝平均6275。加之组织分离少,勿须常规打开疝囊,减少了误伤神经和内脏的风险,特别是不需在深部缝合,避免了误伤大血管的可能。其标准的手术步骤为6:(1)充分游离疝囊;(2)还纳疝囊;(3)置入 充填物;(4)嘱病人咳嗽,证实充填物到位;(5)将充填物与内环或缺损边缘缝合;(6)放置补片(股疝不需此补片)。3)Gilbert手术(三位一体无张力疝修补术): 该手术应用一个三位一体的人工补片,即下层补片(wderlouypatch)应用stoppa的腹膜前修补法,对耻骨股孔(Fruchaud孔)进行腹膜前(或内脏束)修补,利用腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁,形成一层广泛的坚硬组织,从而阻止内脏的突出,再利用两层补片之间的结合体(connectv)对疝的突出部位疝环进行修补,最后用上层补片(onlaypateh)修补腹股沟后壁,形成三位一体的独特修补方式。但手术的分离和操作较为复杂。(5)电视腹腔镜疝修补术: 术式腹腔镜修补疝的方法较多,直接在腹腔的疝孔处固定一张补片的腹腔内铺网法,因易与肠粘连,现已少用。目前,多用的为经腹膜前假体植入术(Tapp)和全腹膜外腹膜前假体植入术(TEP)法, TAPP其基础是stoppa的开放式腹膜前dacron织片植入疝修补术7, 手术经腹腔进入腹膜前间隙, 然后加盖补片固定后缝合腹膜创面,所遗留的腹膜创面及未能充分遮盖的聚丙稀网往往引起腹内粘连。是腹膜前间隙的分离完全在腹膜外进行, 而不进入腹腔。所以,不会引起腹腔内粘连。4实验研究方法：研究采用前瞻性随机研究方法，根据病人的特征和疝的类型，把240个病人随机分为三组：TAPP（n=80）PP(n=80) SH(n=80)，三组之间在年龄，性别，分型及职业，随访时间方面均无显著性差异。所有的腹腔镜手术均在全麻下进行， 71例PP和69例SH手术在局麻下进行。主要的观察指标为：术后疼痛时间和患者的舒适程度。病例纳入标准：5实验结果：TABLE1：患者一般资料TABLE 2：列举出三种不同术式的手术时间，恢复正常工作的时间及医疗费用等的区别；TABLE 3：反应了三种不同术式术中术后并发症以及术后疼痛持续时间的比较。Figure. Patients self-assessment with visual analogue scale.从表中我们可以清楚地看到，三种手术方式的并发症无显著性差异（TAPP，19%；PP，15%；SH，16%）。而且，所有的并发症均可自愈。平均疼痛时间和住院天数在TAPP和PP之间无差异，但两者均较SH时间短。在随访25个月后三组均无并发症出现。平均手术时间在PP和SH之间并无显著性差异，但两者均与TAPP存在显著性差异。6成本效益分析：TAPP $1,211；PP $124；SH $697讨论： 三种术式的优缺点比较优点缺点传统腹股沟疝修补手术价格便宜，适合基层医院应用1复发率高达 10%5%8，说明经典术式存在不足之处;2缝合修补存在张力,易造成修补失败;3 手术后疼痛,牵扯感明显,恢复慢。无张力疝修补术(1) 降低疝复发率,无张力疝修补术的复发率1%(2) 手术损伤小,痛苦少,恢复快。9(3) 拓宽了疝手术的适应证,简化了疝的手术步骤,以往有腹压增高的病人,如慢性呼吸系统疾病,前列腺增生,肝硬化腹水等,均可以放宽手术指证,对有严重心肺功能障碍的病人可以采用局麻进行。因此,也可以通过此手术获得满意疗效。(4) 价格适中，大部分人群可以接受目前暂未发现缺点腹腔镜疝修补术(1) 是一种微创的无张力疝修补术,文献报告其复发率明显低于传统手术1012腹腔镜修复术具有相对较宽的适应证和微创的特点,可以同时检查双侧的腹股沟疝和股疝,而且能同时对其修补,对于临床病人可以起到既诊断又治疗的作用,对复发疝应用腹腔镜可以避免2次经原入路手术,致神经损伤和缺血性睾丸炎的发生,减轻了病人的损伤,疼痛轻,恢复快,有较可观的发展前景。价格昂贵，复发率较传统手术高，而且需要患者全麻8结论：通过上述研究表明，开放性无张力疝修补是一种简单、手术时间短、痛苦小且可靠的手术，两种无张力疝修补术（TAPP和PP）在术后疼痛时间和止疼剂的应用方面均优于SH。 而且还可得出，由于PP提供了与TAPP对患者所造成的痛苦程度相当，但其在手术费用却明显低于TAPP，而且可以在局麻下进行，所以认为PP对成年人疝是一种最有前景的修补术式。综上所述，PP是目前可行性最好的疝修补术式。参考文献1Leigh Neumayer, Olga Jonasson,Tension-Free Inguinal Hernia Repair: The Design of aTrial to Compare Open and LaparoscopicSurgical Techniques 2003 by the American College of Surgeons2Rutkow LM,Robbins A W.Tension-free inguinal herniowhaphy:a preminary report on the mesh plug techniqueJ.Surgery,1993,114(1):33Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Inguinal hernia repair in adultsJ. Lancet,1994, 344(8919):375-3794 Rutkow LM,Robbins A W. mesh plug hernia repair:a fouow up reportJ.Surgery,1995,117(5):5975Want.GE.2nguinal hernia repair:im replyJ.J Am coll surg,1998,186(1):1056Kutrow IM,kobbins AW. Tension-Free ingwinal herniorrhaphy:a pkeliminary,report on the mesh plug techhigwJ.surgery surg Gynecol Obstet ,1993,114(1):37华雷,韩峰 聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用 中国实用外科杂志,2001,21(2):8498Barnes JP.Ingninal repair with rowtive use of marlex meshJ Surgery surg Gynecol Obstet, 1987,165(1):33.9Stoppa RE,Rikes JL,Worlaumont cr ,et al .The use of Dacron in the repair of hernias of the groin Swiy