高校防艾基金项目申请书.docx

附件2中国全球基金艾滋病项目社会组织项项目编号中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金2016艾伯维专项基金项目申请书申请项目名称（项目名称为学校名称+学生团体名称+ +项目内容概述，如“XX大学XXX社团宣传倡导项目”）申请经费金额人民币 （大写） 元（￥ ）活动类型艾滋病性病防治宣教干预及HIV检测促进学校名称请填写学校全称学生社团名称请填写学生社团全称学生社团负责人负责人姓名（签字）学校指导部门请填写学校监督指导部门全称（加盖公章）学校指导部门地址请具体填写具体通信地址和邮编学校指导部门负责人负责人姓名（签字）财务托管部门（机构）请填写财务托管部门（机构）全称（加盖公章）财务托管部门（机构）地址请具体填写具体通信地址和邮编财务托管部门（机构）负责人负责人姓名(签字)疾病预防控制中心（如申请干预及促进检测的项目请填写疫情直报相关的疾控信息） 省（直辖市/自治区） 市（地） 县（区）疾病预防控制中心（加盖公章）疾病预防控制中心项目联系人联系人姓名（签字）填报日期：2016年 月 日填表要求：1. 凡是申请“中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金2016艾伯维专项基金项目”，均需要填写本申请书，填写前请仔细阅读填表要求。2. 申请书将作为项目评审及实施的重要依据，必须实事求是，逐条认真填写，保证信息的真实性和严肃性。如果申请书填写有遗漏部分，可能被视为无效申请；如发现申请书中有不实之处，将视为无效申请，并终止对项目的支持。3. 逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。4. 申请活动内容必须与艾滋病性病防治工作密切相关，要有明确的目标人群相关信息。5. 预算真实合理、依据清楚，具体参见预算编制要求。6. 学生社团项目组主要成员应是在项目活动设计、实施、完成起重要作用的人员；学校指导部门应是学生工作部门、共青团组织或校医院等，项目组成员应是能够监督指导学生社团设计、开展活动并提供必要协助的人员。7. 申请书中第一次出现的外来语要用中文进行说明，第一次出现缩写词，要标注全称和中文。各栏空格不够可自行添加。8. 项目申请时负责人可通过邮箱或QQ群（244044107）进行咨询，邮件咨询时题目请注明“关于高校防艾基金项目申请咨询”，申请加入QQ群时，请注明“学校+学生社团+申请项目+姓名”。9. 立项后申请书用A4纸打印/复印，于左侧装订成册，选择可靠的邮寄方式邮寄。通讯地址：北京市西城区南纬路27号中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金分委办，邮编：100050高校防艾基金分委办邮箱：网 址：/1. 申请书基本信息1.1 申请项目名称（必须与封面的项目名称保持一致）1.2 项目实施时间 项目计划开始时间（年/月）项目计划结束时间（年/月）1.3 学生社团项目组主要成员序号姓名院系联系电话项目分工签名1本项目中承担的工作234（表格可自行添加）1.4 学校指导部门成员序号姓名职务/职称联系电话项目分工签名1本项目中承担的工作234（表格可自行添加）2 项目申请书详细内容2.1 背景分析背景与意义（提示：简述目前学校的现况、目标人群（学生或重点人群）规模、主要问题、解决问题的意义、已开展或正在开展的活动及活动成效、申请项目与既有活动的关系、拟开展活动的条件，500字以内。）82.2 项目目标及活动主要内容项目拟覆盖目标人群数量： 编号目标活动编号活动预算活动名称时间对象规模具体内容产出支出类型单价数量小计预算依据2.2（表格可自行添加）2.3 经费比例表（自动生成）序号费用类型预算合计比例1活动费2场地费3人员劳务费不超过项目总预算40%4专家咨询费5宣传资料费6干预材料费7办公材料费不超过项目总预算5%8财务托管费不超过项目总预算5%预算总计2.4 项目资源分析请说明项目能够协调的资源、涉及的相关方及支持计划2.5 项目质量控制请说明在项目实施过程中如何进行自我检查和评估，控制项目质量2.6 项目风险分析请说明项目执行过程中可能存在哪些风险，如何避免或减小风险对项目实施、项目目标完成的影响3. 学生社团相关信息3.1学生社团成立时间成立时间： 年 月 3.2近2年开展艾滋病防治工作及其他大型活动的主要情况（包括正在开展的活动）序号项目/活动名称经费来源经费额度时间开展的主要情况（简述）填写开展活动的对象、内容及取得的主要成效表格可追加3.3曾合作开展艾滋病防治工作及其他大型活动的机构（国际机构、疾控中心、校医院、各类社会组织、学术机构等）情况序号合作机构合作内容及主要结果（简述）名称联系人联系方式姓名或常用工作名表格可追加1. 学校指导部门申请意见请就学生社团的能力、既往与学校相关部门合作开展工作的情况及对学生社团申请本次项目提出意见和建议2. 联系人信息备注：请填写实际参与项目的具体负责人及联系人学生社团项目负责人联系电话：电子邮箱：项目联系人联系电话：电子邮箱：学校指导部门项目负责人联系电话：电子邮箱：项目联系人联系电话：电子邮箱：财务托管部门(机构)项目负责人联系电话：电子邮箱：项目联系人联系电话：电子邮箱：疾病预防控制中心项目联系人联系电话：电子邮箱：3. 学校指导部门承诺书我单位保证项目申报材料真实、合法、有效。如果获得支持，我们将严格遵守中国性病艾滋病防治协会艾伯维高校防艾专项基金项目的有关规定，已制定项目实施计划，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料，接受项目监管、审