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以光疗为主加白蛋白等3种方案治疗新生儿病理性黄疸的疗效比较作者：林玉婵,虞靖虹,廖志勤,杨少芬 作者单位：广东医学院第二附属医院儿科，广东湛江 524003【摘要】 目的 比较三种不同方案治疗新生儿病理性黄疸的疗效。方法 选取2005-2007年在我院住院的新生儿病理性黄疸患儿197例，分为甲组(70例)、乙组(65例)、丙组(62例)。甲组采用光疗+白蛋白+妈咪爱治疗,乙组采用光疗+茵栀黄颗粒+妈咪爱治疗,丙组采用光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱,比较3种方案对新生儿病理性黄疸的疗效。结果 丙组的疗效最好，甲组与乙组的疗效相似。结论 光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱治疗新生儿病理性黄疸的效果最好。【关键词】 新生儿病理性黄疸;光疗;白蛋白;妈咪爱;茵栀黄黄疸是新生儿期最常见的症状之一,20%30%的新生儿会出现可见性黄疸，其中未结合胆红素(UCB)具有潜在的神经毒性。严重的高未结合胆红素血症(UCHB)可致胆红素脑病，其病死率高，幸存者常留下严重的神经系统后遗症。新生儿黄疸的病因复杂，发病机制涉及胆红素形成过多，肝脏对胆红素摄取、结合、排泄障碍和肝内外胆管闭锁等。新生儿病理性黄疸的治疗有多种方案，近年我院儿科治疗新生儿病理性黄疸(不包括胆汁排泄障碍性黄疸)的方案有：(1)光疗+白蛋白+妈咪爱;(2)光疗+茵栀黄颗粒+妈咪爱;(3)光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱。本文对上述3种方案治疗新生儿病理性黄疸的疗效进行对比观察，以找出最佳方案，现将结果报道如下。1 对象和方法1.1 对象与分组2005-2007年在我院住院治疗的新生儿病理性黄疸患儿197例，均符合第7版儿科学病理性黄疸诊断的诊断标准1，且均已排除新生儿肝炎、胆管阻塞等胆汁排泄障碍性疾病。197例按知情选择原则分为甲、乙、丙3组，3组一般情况的比较差异无统计学意义(P0.05)，详见表1。表1 3组治疗前一般情况的比较1.2 治疗方法甲组采用光疗+白蛋白+妈咪爱方案治疗，乙组采用光疗+茵栀黄颗粒+妈咪爱方案治疗，丙组采用光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱方案治疗。光疗采用波长为425475nm的蓝光双面光疗箱(灯管距床面40cm)，按照操作规程照射，照射不超过72h，茵栀黄颗粒(鲁南厚普制药有限公司，3g/小袋)，1/4袋每次，每日3次，连服3d。白蛋白采用1g/(kgd)于68h静脉滴入,使用23d。妈咪爱(1g/袋)，1/3袋每次，每日3次，当血胆红素较高达225mol/L(15mg/dL)时，加用5%碳酸氢钠，2mL/kg稀释成1.4%碳酸氢钠静脉滴注。1.3 疗效判定标准疗效均以治疗3d后作结果判定。(1)无效：皮肤黏膜黄疸程度无明显变化或减轻后复现，血清胆红素足月儿仍在222mol/L以上，早产儿仍在257mol/L以上;(2)好转：皮肤黏膜黄疸程度减轻，血清胆红素足月儿下降至85222mol/L之间，早产儿下降至119257mol/L;(3)治愈：皮肤黏膜黄疸消退，无重复出现，血清胆红素足月儿下降至85mol/L以下，早产儿下降至119 mol/L以下2。1.4 统计学处理采用秩和检验，组间比较采用两两比较t检验。2 结果甲组疗效与乙组疗效差异无统计学意义(P0.05)，丙组疗效疗效与甲(乙)组差异有统计学意义(P0.05)，丙治疗方案优于甲、乙治疗方案，详见表2。表2 不同方案治疗新生儿病理性黄疸的疗效比较 Hc=14.8886,P0.05;甲(乙)vs丙，P0.05。3 讨论新生儿胆红素代谢有其特性，因胎儿在宫内处于低氧环境，刺激红细胞生成产生了较多红细胞，新生儿出生后建立呼吸功能，使血氧浓度升高造成大量红细胞破坏，而肝细胞摄取胆红素的能力低下，肝内Y蛋白的含量低，故影响肝细胞对胆红素的摄取。而新生儿的肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶含量极低，不能将大量的UCB转化为结合胆红素，肝细胞排泄胆红素的功能不成熟，若胆红素生成过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄发生障碍，早产儿尤为突出，可出现暂时性肝内胆汁淤积;另外在肝内形成的结合胆红素，随胆汁排泄出后，在十二指肠或空肠PH偏碱情况下，使部分结合胆红素分解为未结合胆红素，迅速被肠黏膜吸收回到肝脏进入血循环，增加了肠肝循环;新生儿肠腔内的胎粪也含胆红素，但出生后的新生儿肠道内无细菌，不能将结合胆红素还原成尿胆素原随粪便或经肾排出，也增加了胆红素的重吸收。新生儿黄疸多表现为高未结合胆红素血症，严重者可引起胆红素脑病，一般多留有后遗症，严重者可致死亡，选择有效方案对于新生儿黄疸治疗，对提高儿童健康水平具有重要意义。光疗的原理主要是新生儿体内的未结合胆红素在波长为425475 nm的蓝光作用下转变成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。光疗期间，患儿可出现皮肤不显性失水，丢失核黄素，少数可出现水样腹泻、皮肤斑丘疹等副作用，因而在光疗期间应该适当补充液体及核黄素(VitB2)，定时监测体温、呼吸、脉搏等生命征。白蛋白的作用原理是增加白蛋白与未结合胆红素的联结，应用5%的碳酸氢钠则能提高血液的PH值，有利于新生儿体内白蛋白与未结合胆红素的联结，形成水溶性的结合胆红素经胆汁排泄。茵栀黄颗粒含有黄芩苷、栀子、茵陈提取物、金银花提取物，能通过诱导肝脏酶系统，促进肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄，具有减轻和防止肝细胞损伤，促进肝细胞修复和再生，促进肝脏解毒功能以抗菌、消类等药理作用，而且具有较强的抑制血型A、B抗体的能力3。由于早期新生儿肠道正常菌群尚未建立，生后开奶迟或进奶少均影响正常肠道菌群的建立，导致新生儿肝肠循环加快，增加胆红素吸收，是黄疸加重诱因。针对这个特点，应设法让新生儿肠道早期生长细菌并尽早建立正常菌群平衡。1g妈咪爱散剂内含乳酸培养物3.75mg，含活菌1.5108个，其中粪链球菌1.35108个，枯草杆菌0.15108个，此外还含有维生素B10.5mg，维生素B20.5mg，烟酰2.0mg，维生素B60.5mg，维生素B121.0mg，维生素C10mg，乳酸钙20mg，氧化锌1.25mg。服后9min活菌即能在回盲部以上定居增殖，16h即进入稳定期，使肠道在短时间内维持正常菌群最佳状态，从而减少肝肠循环，促进胆红素排出体外4。本文结果显示，新生儿病理性黄疸(不包括胆汁排泄障碍性黄疸)，以光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱的疗效最佳，在新生儿病理性黄疸的临床治疗上有推广价值。【参考文献】1沈晓明，王卫平，常立文,等.儿科学M.7版.北京：人民卫生出版社，2008：115.2戚可名，李学旺，赵玉沛,等.儿科治疗常规M.北京：人民卫生出版社，2004：1422.3候家玉，方泰惠.中药药理学M.北京：中国中医药出版社，2007:4144，5358，104106，234235.4周素卿.妈米爱思密达治疗新生儿黄疸的疗效观察J.现代中西医结合杂志,2007,16(20):28492850.小儿持续呼吸道症状与胃食管反流的关系 来源：创新医学网 推荐作者：王林霞，黄珍，陈洁 作者单位：温州医学院附属育英儿童医院 ICU，浙江 温州 325027【摘要】目的 ：探讨小儿持续呼吸道症状与胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)的关系。方法：对20例持续呼吸道症状(包括12例反复支气管肺炎和8例慢性咳嗽)患儿和25例对照组儿童进行24 h食管pH监测。结果：观察组各项反流指标均高于对照组，观察组病理性GER检出率为70%(14/20)，对照组为4.0%(1/25)，差异有显著性(P 1岁组，差异有显著性(P 0.05);14例病理性GER(GER+)患儿治疗2个月后复查食管pH值，各项反流指标均低于治疗前(P0.05);GER+并持续呼吸道症状的患儿通过抗反流治疗在生活质量及营养状况方面均得到了很大的改善。结论：GER与小儿持续呼吸道症状关系密切，尤其是1岁以下的婴儿。【关键词】 胃食管反流 呼吸道症状 食管pH监测 儿童咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，临床上引起咳嗽的病因复杂，尤其是儿童的持续呼吸道症状，在诊断上有一定的难度，同时其与胃食管反流(GER)的关系也越来越受到人们的重视。既往研究表明，胃食管反流是引起慢性咳嗽和反复呼吸道感染的重要病因。为了解小儿持续呼吸道症状与GER的关系，我院呼吸科对20例患儿进行了食管24 h pH值监测，现将观察结果报告如下。1 对象和方法1.1 研究对象观察组为2007年3月-2008年3月因持续呼吸道症状在本院呼吸专科门诊或病房住院诊治的20例患儿，其中反复支气管肺炎12例，慢性咳嗽8例，分别符合反复支气管肺炎和慢性咳嗽的诊断标准1-2;男16例，女4例;年龄最小5个月，5个月1岁15例，12岁5例。对照组为无呼吸道、消化道症状的本院择期手术或其他疾病的恢复期患儿，共25例，男13例，女12例;年龄6个月3岁。两组年龄和性别差异无显著性。1.2 方法采用便携式pH记录仪(Digitrapper MKIII型)常态下行24 h食管pH监测。远端食管pH值降至4以下持续15 s以上定义为一次酸性反流。具体方法参照文献3。病理性GER(GER+)患儿按照“小儿胃食管反流病诊断治疗方案”4进行治疗：奥美拉唑0.51.0 mg/(kgd)，连续46周，早餐前半小时顿服;多潘立酮每次0.20.3 mg/kg，每日3次，疗程4周，饭前1530 min服用;蒙脱石散剂：疗程48周。1.3 监测指标总酸暴露的时间：24 h总pH值、立位和卧位食管pH值4的时间占总监测时间的百分比;连续酸暴露的持续时间：反流持续时间5 min的次数和最长反流持续时间;酸暴露频率：食管pH值11.9即为GER+。1.4 统计学处理方法分别采用组间比较t检验和x2检验。2 结果2.1 各项反流指标监测结果观察组各项反流指标如酸反流次数、最长反流时间等均高于对照组，差异有显著性，具体见表1。根据Boix-Ochoa诊断标准，观察组GER+检出率为70%(14/20)，对照组为3.2%(1/25)，差异有显著性(P 0.05)。2.2 不同年龄患儿GER检出率比较随着年龄的增加，患儿GER+检出率逐渐降低。5个月1岁组、12岁组的阳性率分别为87%、20%，差异有显著性(P 0.05)。2.3 GER+的患儿治疗前后24 h食管pH值检测结果比较14例GER+患儿按照“小儿胃食管反流病诊断治疗方案”4进行治疗，治疗2个月后复查食管pH值。治疗后各项反流指标均低于治疗前(P0.05)，见表1。2.4 随访结果除1例伴有重度GER的支气管肺炎患儿，经过4个月左右的治疗症状才缓解，另外8例反复支气管肺炎GER+及5例慢性咳嗽GER+病例，经过13个月的抗反流治疗后，临床症状均消失。14例GER+并持续呼吸道症状的患儿通过抗反流治疗在生活质量及营养状况方面均得到了很大的改善。3 讨论反复呼吸道感染和慢性咳嗽的发病机制、防治研究一直受到人们的关注。除与免疫功能缺陷、遗传因素等有关外，目前认为其还与GER有密切关系。国内外学者都已认识到GER与某些肺部症状有关。有文献报道，成人慢性支气管炎患者中19%45%合并GER，而哮喘患儿中30%50%伴有GER3，5-6。目前认为GER引起肺疾患的机制主要有三种：胃液误吸入呼吸道引起化学性刺激;胃液刺激上呼吸道感受器;胃液刺激食道黏膜感受器。本研究对20例表现为持续呼吸道症状的患儿进行24 h食管pH监测，结果显示患儿的各项酸反流指标及Boix-Ochoa综合评分均大于对照组，差异有显著性，表明病例组与GER有密切关系。根据GER诊断标准，病例组GER检出率为70%，其阳性率高于Irwin等7的研究结果(为32%)。分析其原因，一方面可能与本次研究对象为儿童，家长重视及医疗水平提高，患儿得到及时诊治有关;另一方面可能是因为研究对象入选前已排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等，且为经常规治疗效果不佳者。对不同年龄段持续呼吸道症状患儿GER检出率进行分析发现，随着年龄的增加，其检出率降低，1岁以下组为87%，大于1岁组的20%，差异有显著性，推测这可能与1岁以后食管抗反流功能逐渐成熟有关8。因此1岁以下婴幼儿如有反复或持续呼吸道症状时，需要考虑GER的可能性。本研究中对GER+的患儿均进行抗反流治疗，其中13例伴GER的患儿2个月内临床症状消失，生活质量及营养状况明显改善，所以对反复或持续呼吸道症状患儿，明确是否伴有GER并尽早治疗是至关重要的。【参考文献】1 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)J.中华儿科杂志,2008,46(2):104-107.2 Chen PH,Chang MH,Hsu SC. Gastroesophageal reflux in chil-dren with chronic re-current bronchopulmonary infectionJ.Pediatr Gastroenterol Nutr,1991,13(1):16-22.3 考验, 江米足, 俞锡林, 等. 小儿哮喘与胃食管反流的研究J.中华儿科杂志, 1997, 35(5):254-256.4 中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会消化学组.小儿胃食管反流病诊断治疗方案(试行)J. 中华儿科杂志,2006,44(2):96.5 Chang AB,Clomb WB.Guidelines for evaluating chroniccough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ.Chest, 2006,129(Suppl1):S260-S283.6 Foroutan HR, Ghafari M. Gastroesophageal reflux as cause of chronic respiratory symptomsJ.Indian J Pediatr,2002,69(2):137-139.7 Irwin RS, Madison JM. Diagnosis and treatment of chronic cough due to gastroes-ophageal reflux disease and postnasal drip syndromeJ. Pulm Pharmacol Ther, 2002,15(3):261- 266.8 江米足,欧弼悠,陈肖肖,等.健康儿童及病理性胃食管反流患儿食管动力功能研究J.中国实用儿科杂志,2000,15(7):410-413.高压氧治疗小儿外伤性脑梗死疗效分析 来源：创新医学网 推荐作者：徐春萍，路 明，郭爱华，袁宝强 作者单位：徐州医学院附属医院儿科，江苏徐州221002【摘要】目的 观察高压氧(HBO)综合治疗对小儿外伤性脑梗死的临床疗效。方法 将62例外伤性脑梗死患儿随机分为治疗组(41例)和对照组(21例)，进行对比观察。治疗组在综合治疗基础上加用HBO治疗，采用单人仓或多人仓氧气加压给氧，每天1次，10天为1个疗程。结果 HBO治疗组总有效率92.68%，对照组有效率80.95%，2组有显著性差异(P0.05);治疗组治疗后患儿惊厥持续时间及昏迷持续时间显著短于对照组(P0.01)。HBO治疗开始时间在发病5天以内的患儿疗效优于治疗开始时间在发病5天以后的患儿(P0.05)。1.2 方法1.2.1 外伤性脑梗死的诊断依据 头颅部外伤史;头颅CT或MR检查发现梗死灶;发病前无任何神经系统症状和体征;伤后几小时或几天内出现肢体不同程度的瘫痪1。1.2.2 治疗方法 2组患儿均常规应用激素、脱水剂、能量合剂和脑细胞活化剂(如脑活素、胞二磷胆碱或神经节苷酯)综合治疗。治疗组在综合治疗基础上加用HBO治疗，采用单人仓或多人仓氧气加压，烦躁、哭闹或不合作的患儿入舱前15 min口服10%水合氯醛0.40.5 ml/ kg ,压力大小视年龄而定，加压、减压各15 min ,稳压40 min，采用连续小流量洗仓。每天1次，10天为1个疗程，最少8次，最多3个疗程。本组平均治疗18次。1.2.3 疗效评价 痊愈：临床症状和体征基本消失;好转：症状和体征减轻;无效：症状和体征无明显改善。1.3 统计学方法 计量资料以均数标准差(s)表示，采用配对t检验，率的比较采用2检验。P0.05为有显著性差异。2 结 果2.1 两组疗效比较 见表1。HBO治疗组总有效率达92.68%，显著高于对照组(80.95%)，差异有统计学意义(P0.05)。治疗组治疗后惊厥持续时间及昏迷持续时间显著短于对照组(P0.01)。表1 两组治疗效果比较与对照组比较：*P0.05,*P0.012.2 HBO治疗开始时间与疗效的关系比较 见表2。HBO治疗组中治疗开始时间在发病5天以内者总有效率为92.00%，显著高于治疗开始时间在发病5天以后的患儿(87.50%)，差异有统计学意义(P0.05)。表2 高压氧治疗开始时间与疗效的关系比较3 讨 论外伤性脑梗死是指头部外伤后伴发或继发的脑梗死，其发病率占颅脑外伤的1%2%1。梗死灶易发生在基底节、内囊、丘脑，因此处主要由Willis脑底动脉环的穿支，包括豆纹动脉、纹状体动脉、脉络膜前动脉等深穿支供血。小儿外伤后易发生脑梗死的发病机制可能如下：小儿脑血管发育还不成熟，吻合血管及侧支循环尚未完全建立，自主神经调节功能较差，但血管的柔韧性及弹性较好而不易破裂，外力冲击时引起血管内膜损伤，从而引起供血区缺血缺氧，导致脑梗死形成。外伤后血流动力学发生改变，血液中的纤维蛋白原浓度增高，血小板黏附、聚集性增强,加上脑血管痉挛,形成脑梗死。头部外伤时，颈动脉、脑动脉发生牵拉、扭曲致血管内膜断裂、出血，形成壁内血肿或夹层动脉瘤，引起血管狭窄闭塞，导致脑梗死。小儿颈部肌肉发育较头颅相对迟缓，支持保护作用差，外伤时头颅过伸度大，颈动脉易受损。长期以来一直认为中枢神经细胞受损后不能再生。但近年来的研究证明，任何原因引起的神经细胞损害，在一定条件下可通过轴索发生新的侧支、树突数量增加产生新的连接、病灶周围神经细胞功能代偿和对侧大脑半球代偿、轴突上离子通路改变等来代偿坏死的脑组织功能。脑的可塑性和可重组性是神经康复的重要理论基础2。HBO可使血氧含量增加，血氧分压增高，使血氧在组织中的弥散半径明显增大，使脑组织的氧供得到明显改善。HBO在0.3 MPa压力下，脑皮质毛细血管动脉端的氧分压可以从正常的7.3 MPa增加到22.6 MPa，脑实质中氧的弥散半径由30 m扩大到100 m3，从而极大地改善脑组织供氧，有效地纠正脑组织缺血缺氧，促进部分缺血半暗区可逆状态细胞功能的恢复。HBO还可以促进侧支循环建立，形成新的轴突联系，使神经功能得到恢复;增加椎动脉血流及脑干网状激活系统和脑干的氧含量，促进昏迷苏醒;显著改善脑缺氧，使处于可逆状态的神经细胞恢复功能,并有利于受损的神经细胞重建新的轴突联系，恢复神经细胞功能，减少或减轻后遗症;增加血脑屏障的通透性，有利于血液中的药物通过血脑屏障;抑制内源性毒性产物的生成，避免或减轻自由基对神经细胞膜及其他生物膜的损害，保护神经细胞;促进血管侧支循环形成，保护梗死周围“缺血半影区”4-5 。本组资料显示HBO治疗组的总有效率达92.68%，显著高于对照组 (80.95%),经HBO治疗后患儿惊厥、昏迷症状的持续时间明显缩短,差异有显著性。应用HBO治疗外伤性脑梗死应尽早进行，只要患儿生命体征平稳，应尽早治疗。对病情危重者，应积极纠正呼吸、循环功能障碍，尽快创造HBO治疗机会，尽早阻止、减轻甚至逆转脑缺血缺氧的病理生理过程，从而缩短病程，促进康复，减少后遗症。本组病例中病程越短者治疗效果越显著。一般23个疗程为佳。4个以上疗程疗效并不理想，说明脑组织已有病理性损害，往往预后不良并残留后遗症，HBO治疗也难以恢复。【参考文献】1 王忠诚.神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社,1998:1373-1375.2 何永恒,梁兴民.外伤性脑梗死的临床诊治J.河南实用神经疾病杂志，2003,3(3):3-4.3 蔺世龙,刘景昌.高压氧对缺血性脑损伤微循环的作用J.微循环学杂志，2000,10(4):23-26.4 钟 琪. 医用高压氧手册M.长沙:湖南科学技术出版社,1997:186-187.5 王 强,王湘渝,张香菊,等. 高压氧对创伤性脑水肿脑组织单胺递质变化的影响J. 中国临床康复, 2004, 8(34):7729- 7731小牛血清去蛋白注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效分析 来源：创新医学网 推荐 作者：冯建英,常 祎,马延华,刘光发 作者单位：延安市人民医院儿科, 陕西 延安 716000【摘要】目的 探讨小牛血清去蛋白注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效。方法 将88例新生儿缺氧缺血性脑病患儿随机分为2组，每组44例。对照组给予支持、镇静、降低颅内压等常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用小牛血清去蛋白注射液静脉输注。结果 治疗组疗效优于对照组，差异有显著性(P0.05)。1.2 方法 2组患儿均给予一般的常规治疗，即3项支持3项对症治疗，包括维持良好的通气、维持各脏器良好血供、维持血糖水平在正常高值、控制惊厥、降低颅内压、消除脑干症状等。治疗组在常规治疗的基础上予以小牛血清去蛋白注射液(锦州奥鸿药业有限公司生产)5 ml+10%葡萄糖注射液5080 ml静脉输注，每日1次，疗程1014天。分别记录2组患儿治疗过程中临床观察指标的变化情况。1.3 疗效判定 显效：治疗7天内患儿哭声有力，意识清楚，反应好，呼吸平稳，心音有力，心率100次/min，四肢肌张力正常，原始反射正常;有效：治疗714天临床症状和体征明显好转，基本恢复正常;无效：治疗1014天临床症状无好转或加重。2 结 果治疗组无效2例，总有效率95.5%，无效者1例死亡，1例放弃治疗。对照组无效9例，其中3例死亡，2例放弃治疗，4例转上级医院，总有效率79.5%。2组显效率、总有效率比较差异有显著性(表1)。表1 2组脑病患儿治疗结果比较3 讨 论新生儿缺氧缺血性脑病是由于严重低氧血症造成脑缺血性损害，出现脑水肿、脑梗塞，脑组织软化、坏死2。存活的严重患者常留有神经系统后遗症。缺氧