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文档简介

知情同意书试验名称： 研究单位：中国科学院上海生命科学研究院营养科学研究所中国 上海 电话：合作单位： 本知情同意书中可能有些您不理解的术语，您可向负责试验的医师或试验工作小组成员要求解释任何您不清楚的术语或资料。隐私保密由本试验所得到的记录，将会呈送给申办者和相关药品食品管理局审查，这些资料也可能呈送给其他可能核准本药的国家的卫生机构作为参考。您的医疗记录及所签写的同意书,将会被中国科学院上海生命科学研究院营养科学研究所上海市科学技术委员会合作单位： 记录保存。由于必须提供资料给上述团体，因此无法保证绝对保密，试验的结果可能在学术会议或期刊上公开发表，但是您的姓名决不会出现在上述发表的资料。益处 您所提供的标本将对（试验名称）提供对照，有益于人类最终攻克这一疾病。危险及不适 怀孕及哺乳期的妇女不可以参加本试验。 抽血做检查时，在针头插入的地方可能造成疼痛，出血或肿胀等现象，感染则是极少发生的。 您必须告诉您的试验医师有关您过去的病史，现在的疾病和有什么样的过敏反应。您亦需要告诉试验医师任何其他您正在服用的药物。对试验所发生伤害的补偿如果您的损伤是直接因为参加本试验而引起，您完全不用支付为治疗而负担的医疗费用。疑问 如果您有其他有关参与本试验的问题，请与下列人员联系：研究组长： 中国科学院上海生命科学研究院营养科学研究所 中国 上海 电话 021- 如果您有作为试验受试者权益方面的问题，请与下列单位联系：中国科学院上海生命科学研究院营养科学研究所电话:021- 如果您不想参加本试验，或是您的问题尚未得到满意的答复。请不要在这张知情同意书上签字。试验期本试验所需时间为以本项目完成时间为止，可以停止试验，本人在任何时间可以退出试验。试验说明（标本来源、组织部位、研究目的）受试者承诺我已经读完而且了解前面有关这个试验的资料，有关负责人对试验中潜在的危险和益处已作出全面解释，并且给我机会就关于本试验及我的参与提出问题，且已得到满意的答复，基于个人的意愿，我同意参加本试验。我同意提供我的医疗记录给申办者。如果我的标本有剩余，我同意用于实验室的其他实验。仅以签署本同意书确认我同意参加本试验
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