压疮(压力性溃疡)预防

压疮 压力性溃疡 预防管理 我院目前有三个专科护理小组 08年7月成立糖尿病健康促进小组 2010年7月成立PICC穿剌维护小组现改为静脉输液小组 2011年7月成立成立伤口 压疮护理小组 伤口 压疮护理小组 组长 胡桔萍副组长 张伟艳成员 各科基础护理质控组长 专科护理小组职责 负责对全院护士进行专科知识的教育专科护理小组长负责对本小组成员的培训 专科护理小组成员负责本科护士专科知识的培训 负责全院伤口 压疮疑难护理问题的护理会诊 协助护理部做好压疮高度危险患者的监控制 每季召开小组会议 学习专科知识的新进展 讨论专科护理存在的问题 进行原因分析并提出整改措施 一 概念压疮 压力性溃疡 是由于局部组织长期受压 发生持续缺血 缺氧 营养不良致组织溃烂坏死 压疮的临床分期 1 第一期 淤血红润期 为压疮初期 局部软组织受压后 出现红 肿 热 麻木或触痛 此期为可逆性改变 只要及时去除诱因 就可恢复 2 第二期 炎性浸润期 红肿部位如继续受压 局部的血液循环得不到及时改善 局部红肿向外浸润 变硬 受压皮肤的表面呈紫红色 有小水泡形成 极易破溃 3 第三期 浅度溃疡期 水泡继续扩大 表皮破溃 露出创面 有黄色渗出液 感染后创面有脓性分泌物覆盖 致使浅层组织坏死 溃疡医学教 育网搜集整理形成 疼痛加剧 4 第四期 坏死溃疡期 坏死组织侵入直皮下层和肌肉层 感染严重者 可向深部和周围组织扩展 脓性分泌物增多 有臭味 坏死组织呈黑色 如不及时控制感染 可引起脓毒败血症 危及病人生命 1 评估方法 引入压疮危险因素评估 Braden评分法 具体见Braden评分表 2 评估环节 1 入院时 2 转入时 3 病情发生变化时 3 评估频次 记录 1 评分 18分者 入院时评估 定期检查观察病人 有变化随时评估 2 评分13 18分者 护理人员需定时观察 至少每周评估一次 协助病人减少或避免危险因素的发生 3 评分 12分者 护理人员密切观察 至少每日评估一次 针对各项因素随时采取相应措施做好皮肤护理 4 评估皮肤内容 皮肤有无破损 破损部位 程度 范围 5 高危人群管理 Braden评分 12分者 1 须进行翻身 建立翻身卡 皮肤情况严格交接班并记录 2 填写 皮肤压疮危险因素评估报告表 向护理部 压疮管理小组上报压疮高危事件 5 高危人群管理 Braden评分 12分者 3 压疮会诊 当遇到情况特殊无法解决时 应请会诊 4 使用压疮预防用具 如翻身垫 气垫床等 5 保持皮肤清洁与干燥 6 注意全身营养 6 申报难免压疮 当估计压疮难以避免时 填写 难免压疮申报表 向护理部 压疮管理小组填表申报 是否符合应根据难免压疮条件进行界定 具体见申报难免压疮条件 难免压疮定义 以强迫体位如重要脏器功能衰竭 肝功能衰竭 心力衰竭 昏迷等 偏瘫 高位截瘫 骨盆骨折 生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件 并存高龄 70岁 白蛋白小于30g L 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免压疮 预防措施 全面评估 认真筛选高危皮肤压疮患者 正确使用预防皮肤压疮的用具 如气垫床 按时翻身 保持皮肤清洁与干燥 注意全身营养 严格执行交接班制度 皮肤压疮登记报告制度 一 对皮肤压疮高危病人 根据皮肤压疮危险因素评估如评分 12分或患者出现皮肤压疮无论是院内发生还是院外带入均要及时上报 二 评分 12分和院外带来的压疮 24小时内填写 皮肤压疮危险因素评估报告单 一式两份 一份科室存留 一份交护理部 并进行核查 病人住院期间 科室动态评价皮肤 预防压疮护理措施落实情况并记录 估计压疮难以避免时 填写 难免压疮申报表 皮肤压疮登记报告制度 三 院内发生压疮 24小时内从信息系统中填写 护理不良事件 意外事件 报告表 分析压疮发生的原因 鉴别是否为难免压疮 提出改进意见 四 科室积极采取预防 处理措施 密切观察皮肤变化并及时准确记录 护理部定期不定期抽查与指导预防 处理措施的落实情况 必要时进行护理会诊 皮肤压疮登记报告制度 五 患者转科时将评分表随病历一同交至所转科室进行当面交接班 六 患者出院或死亡后 将此表上交护理部 分析汇总 预防压疮护理持续质量改进管理方案 预防压疮护理持续质量改进管理方案 一 预防压疮管理要求1 对高危病人做好压疮因素评估 并建立皮肤压疮预防管理制度和登记报告制度 评分 18分者 入院时评估 定期检查观察病人 有变化随时评估 评分13 18分者 护理人员需定时观察 至少每周评估一次 协助病人减少或避免危险因素的发生 评分 12分者 护理人员密切观察 至少每日评估一次 针对各项因素随时采取相应措施做好皮肤护理 评估得分 12分 院外带入压疮者 24小时内上报护理部或压疮护理小组 2 对外院带入压疮及难免压疮高压疮高危病人要加强护理 全面评估 认真筛选高危压疮病人 正确使用预防工具 按时翻身 保持皮肤清洁干燥 注意全身营养 严格执行交接班制度 3 对外院带入压疮及压疮高危病人 经护理压疮痊愈 好转或未发生压疮 实行季度质量检查加分 如已采取措施仍发生或加重 则酌情扣分 如未重视未采取措施发生或加重 则加倍扣分 并督促整改 预防压疮护理持续质量改进管理方案 二 加扣分管理1 加分情况 1 外院带入深三度压疮 面积 15X5CM 经护理痊愈加1分 面积5X5CM经护理痊愈加05分 面积 5X5CM经护理痊愈者加0 2分 3 住院病人压疮危险因素评分 12分者 且住院 二周以上经护理痊愈者加0 1分 预防压疮护理持续质量改进管理方案 2 扣分情况 1 住院病人压疮监测评分 18分 住院期间发生二度及以上压疮扣2分 2 住院病人压疮监测评分13 18分 但到发生压疮才上报扣1分 3 住院期间发生二度及以上压疮 未上报者 抽查时发现一例扣5分 4 住院病人压疮监测评分 12分 虽上报监测单和难免压疮申报表 经压疮小组会诊未同意难免申报 采取了护理措施 但仍发生压疮 扣0 1分 例 经压疮小组会诊护理部同意难免申报 经积极采取护理措施仍发生压疮不扣分 预防压疮护理持续质量改进管理方案 三 本方案实施方法1 各科组织学习方案领会精神 护士长组织实施 全体护士认真执行 2 护理部接到报告单及时查看核查评分情况 组织会诊 指导护理并记录 3 每季由质量管理小组讨论决定扣分 加分情况 希各病区重视临床护理质量管理 根据压疮危险因素监测情况 落实皮肤压疮登记报告制度 加强基础护理 预防压疮发生 等级医院评审可能提到的问题 47条 压疮的防范措施每位护士都必须掌握压疮的Braden评分方法 必须说得出对高危压疮患者应采取哪些预防护理措施 要问3名护士 或可能这样问 你们科 床患者压疮评分几分 你们是采取哪些措施的 1 问 压疮评分是怎样评出来的 答 按照我院 住院病人压疮Braden评分表 上的内容逐项进行评分 见每份住院病历上都有的住院病人压疮Braden评分表 2 问 防范压疮的护理措施有哪些 答 及时压疮评分 对高危患者建立翻身卡每2小时翻身一次 必要时同时使用气垫床 及时评估皮肤并做好记录 保持床单清洁干燥 保证营养等 3 问 哪些环节 或哪些情况 要进行压疮评分 评估的频次 答 1 病人入院时 转入时 病情发生变化时都要进行压疮评分 2 评估频次 Braden评分 18分者 入院时评估一次 Braden评分13 18分者 每周评估 记录一次 Braden评分 12分者 应每天评估 建立翻身卡 并填写压疮高度危险表 上报护理部备案 47条 压疮的防范措施 4 问 高危压疮患者应怎样管理 答 1 落实预防措施 措施每班评估 2 上报护理部 3 做好病人宣教 病人配合 4 转归要记录 5 问 对高危压疮患者如何监管 答 1 我们医院的压疮管理有三级监控网络 压疮质控管理小组 护士长 科室压疮质控员 2 病人入院时由责任护士或值班护士使用Braden评分法进行压疮危险程度的评估 Braden评分 18分的为低危 病情变化时再评估 Braden评分13 18分者为中低危 需每周评估记录一次 Braden评分 12分者为高危 应每天评估记录 建立翻身卡 并填写压疮高度危险表 科室压疮监控员 护士长核实后上报护理部 如属难免压疮 责任护士应填写 难免压疮申报表 科室压疮监控员或护士长核实后 请护理部压疮管理小组专家确认 对压疮高危或难免压疮患者 责任护士每天评估记录 科室监控员 护士长经常下巡 评估记录预防护理措施实际情况及压疮是否发生或有无进展等情况 6 问 对压疮患者应怎样管理 答 1 填写相关报表上报护理部 2 落实压疮措施 监控压疮进展情况 每班评估 3 院内压疮科内讨论整改措施 4 转归要记录 护士还要知道科内高危压疮患者有哪几床 难免压疮有哪几床 同时闪班报告上要有体现 等级医院评审可能提到的问题 第48条压疮的报告与处理 压疮上报制度 压疮诊疗与护理规范及时处理 对压疮案例有持续质量改进措施 1 你院如何进行压疮高危评估 或采用什么标准进行评估的 答 强调入院 转科时立即进行评估 病情变化时及时评估 我院采用BRADEN压疮危险评分表 压疮评分15 18分低度危险 13 14分重度危险 10 12分高度危险 9分以下为非常危险 2 影响压疮发生的因素有哪些 预防压疮的护理措施有哪些 对压疮评分12分的病人 护士长如何进行管理监控 答 外源性因素有压力 摩擦力 剪切力 潮湿等 内源性因素有 感觉缺失 营养不良 合并者如糖尿病 衰老的皮肤等 对压疮评分12分的病人护士长重新评估看评分是否与病人实际相符 根据压疮管理制度进行管理 检查预防措施是否到位 48条 压疮的报告与处理 要问某科3位护士科室压疮的发生情况 2011年期间发生的压疮案例科内每位护士都要知晓 且回答都要一致 另外 每位护士都要说得出压疮发生后应如何处理 3 问 压疮发生后应怎样处理 答 1 压疮发生后应报告护士长 科室24小时内填写 压疮报告表 护理不良事件报告表上报护理部 科室组织讨论 进行原因分析并提出整改措施 进行持续质量改进 2 按照不同的压疮分期规范做好压疮护理 压疮 期 建立翻身卡 至少每2小时翻身一次 保持床单整洁干燥 避免拖 拉 推等增加摩擦的动作 可使用气垫床等减少组织受压力 可使用软枕 海面垫等架空易受压部位 加强营养及皮肤的护理 大小便失禁者应加强肛周皮肤的护理 压疮 期 大水泡要在无菌技术下抽出液休 涂以消毒液 用无菌敷覆盖 小水泡要减少摩擦避免破