3 肠内营养途径和术中置管方法ppt课件

肠内营养途径和术中置管方法 ASPEN推荐营养治疗流程图 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877Ifthegutworks useitfirst 只要有胃肠道功能 首选肠内营养 EN的历史 1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲 1901年Einborn发明十二指肠管 1918年Anderson 1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液 1973年Delany介绍空肠造瘘 1979年 Ponsky和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来 出现腹腔镜下空肠造口术 EN的优点 为机体提供各种营养物质 增加胃肠道的血液供应 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统 维持肠粘膜屏障 维持胃肠道正常的结构和生理功能 减少细菌和毒素易位 符合消化生理 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节 对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积 降低肝功能损害 操作方便 临床管理便利 同时费用也较低 美国EN与PN的应用比例 80 20 20 80 90年代 70年代 10 90 2000年 管饲途径的选择原则 应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单 方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管 EN管饲途径分类 无创置管技术 鼻胃 肠管 鼻胃管 单腔 多腔鼻十二指肠管 螺旋管 重力管鼻空肠管 单腔 多腔 有创置管技术1 微创 内镜下 消化道造口技术 PEG PEJ 胃造口 含经胃造口空肠置管 十二指肠造口空肠造口2 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口 EN管种类 复尔凯鼻肠管 复尔凯鼻肠管 管壁有刻度 含不透X线材料 操作 定位更容易全新材料 聚氨酯 组织相容性好 长期使用耐受性更好理想的内径 外径比 管道不易扭结 打折 不易堵管 液体输出更理想管道接口通用性更强多种管径和长度 适合不同患者 EN管种类 双腔管 双腔管 优质聚氨酯材料 组织相容性好 长期使用耐受性更好集胃减压管和小肠营养管于一根管道 直径约6mm 患者舒适性更好小肠营养管头部具有螺旋型设计 有利于在小肠中固定 不易脱出可根据临床需要 灵活地单独撤离减压管或小肠营养管 EN管种类 PEG EN管种类 空肠造口管两种套管针A 皮肤穿刺 第一针 B 小肠穿刺 第二针 即用导管C 外固定盘片可在管道上移动固定D 通用的喂养连接口固定在导管上 A B C D 食管癌术中营养管的放置 置管要求 操作方便鼻腔置管空肠置管不影响手术时间避免置管造成并发症 食管癌术中营养管的放置 经左胸食管癌根治术 Sweet 充分游离胃体至幽门医生于患者腹侧 以左手辅助下麻醉医生经鼻将鼻肠管置入幽门以远10cm以上无需将营养管从贲门口拉出 食管癌术中营养管的放置 Ivor Lewis充分游离幽门及十二指肠侧腹膜 松解胆囊与十二指肠处粘连提起幽门达到食管裂孔扩大食管裂孔经右侧开胸松解食管裂孔胸腔侧 右手食 中指经裂孔探及幽门麻醉医生经鼻将营养管放置十二指肠降部以远 食管或贲门术中置管 术前胃管和十二指肠营养管的固定 置入食管 肿瘤切除后 拉出胃管及营养管 先吻合胃食管后壁 放置胃管 将营养管送入幽门以下 营养管 CH10 减压管 CH14 食管或贲门术中置管 吻合器 术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定 置入食管 肿瘤切除后 置入吻合器 胃食管吻合 向下插入双管 放置十二指肠鼻饲管吻合 放置十二指肠鼻饲管 鼻饲管通过幽门 用手确认 缝合吻合口前壁 固定双管 减压管 CH14 鼻饲管 CH10 手术录像 空肠造口操作步骤 一 把空肠造口管经套管针穿入腹腔 图3 将穿刺套管针退出腹壁 左右掰开后 撤除 图4 空肠造口操作步骤 一 操作步骤 二 空肠造口管的置入位置通常在屈氏韧带远端10 15厘米处 或最后一个吻合口的远端10 15厘米处 操作步骤 三 术中助手将要做粘膜外隧道的肠段拉紧 用带有导芯针的可裂式套管针作空肠壁穿刺 图6 操作步骤 四 将钝头的导芯针推出套管针口 在粘膜内沿肠壁穿行4 6厘米 形成粘膜下隧道 图7 操作步骤 五 导管针退出 将套管针尖刺入肠壁 图8 将已在腹腔内的喂养导管从套管针中穿入小肠壁 图9 把套管针退出肠壁 将其左右掰开后撤除 图10 操作步骤 六 将已作粘膜外隧道的肠襻在腹膜上至少固定2针 以防喂养管位置移动 图11 操作步骤 七 将外固定盘片移至合适位置 固定片的两端用缝线固定在腹部皮肤上 关闭腹腔 图12 如何选择鼻肠管和空肠造口肠内营养 如何选择 经左胸食管癌根治术Ivor lewis食管癌根治术 腹腔粘连不严重 能充分游离幽门及十二指肠患者一般状况好 无需长期肠内喂养胸腔镜或三野清扫食管癌根治术肠代食管食管癌根治术 选用鼻肠管 如何选择 患者一般情况较差 可能需要长期肠内喂养术后需进一步辅助放化疗患者Ivor Lewis手术预计经胸放置营养管困难者 选用空肠造口 如何选择 鼻肠管简便易行适合短期肠内喂养鼻 咽部不适感明显易脱落部分患者喂养营养液时有返流 如何选择 穿刺式空肠造口有一定创伤 手术时间延长十至十五分钟适合长期肠内喂养 患者耐受良好有一定并发症发生率 严重如肠瘘 肠梗阻等拔管时间长 食管癌术后吻合口瘘营养管的再次放置 胃镜下泛影葡胺上消化道透视下DSA下 放置要点 管饲时胃管开放吸引循序渐进速度 温度 浓度开放饮食后胃管即拔除 营养管可保留至术后10天左右术后每2 3天检查血常规及血生化