ards患者的机械通气.ppt

ards患者的机械通气 charlesgomersall香港中文大学麻醉和重症监护科 研究支持 香港中文大学麻醉和重症监护科从如下机构获得教育和研究基金 maquetab dr germedical 定义 胸部x线出现双侧急性渗出pao2 fio2 200mmhg排除左房高压存在促成ards的疾病 sars 临床表现 低氧 常为重度肺顺应性下降 roubyjjetal anesthesiology 2004 101 228 34 roubyjjetal anesthesiology 2004 101 228 34 吸气末 呼气末 机械通气的并发症 氧中毒气压伤 机械通气的并发症 氧中毒气压伤容量伤 机械通气的并发症 氧中毒气压伤容量伤剪切伤 机械通气的并发症 氧中毒气压伤容量伤剪切伤生物伤 解决途径 最小的fio2spo288 94 solutions 最小fio2sao288 94 大的 pao2 和fio2 小的 sao2和o2运输 solutions 最小fio2spo288 94 solutions 最小fio2spo288 94 高peep 解决途径 最小的潮气量6ml kg预计体重最小的肺泡压力平台压 30可容许性高碳酸血症根据ph调节通气 ph peep的设定 目的预防肺泡塌陷 减少剪切伤 改善氧合 pv曲线 压力 容积 设定peep 发现肺顺应性和氧合最大改善的peep逐步增加peep试验逐步降低peep试验必须在再膨胀与过张之间平衡 逐步增加peep试验 airwaypressure time volumecontrolventilation 逐步增加peep试验 pressure time compliance 逐步增加peep试验 pressure time compliance 逐步降低peep试验 pressure time volumecontrolventilation 肺复张 肺复张 肺复张 肺复张 时间 压力 压力 肺复张 什么时候肺达到最大复张 ct动脉血气 综合 cpap 4o 50 40 50s cpap 4o 50 40 50s 俯卧位通气 通气再分布顺应性更一致心脏不再压迫肺脏肺背部区域自重减少改善通气 灌注匹配 俯卧位通气 某些 50 70 病人出现显著的效果其他病人反应较小或无反应 俯卧位通气 临床实践 6 12小时悬空 压迫腹部线 导管的护理受压区域的护理再次转为仰卧位时不能脱离呼吸机 低容 低压 有效吗 amatombp barbascsv medeirosdm nengjmed1998 338 347 54 amato 53例早期ards患者随机进行常规通气或保护性机械通气终点 28天存活率 住院存活率 28天成功撤机率 气压伤发生率 amatombp barbascsv medeirosdm nengjmed1998 338 347 54 方法 常规通气 在可接受的氧饱和度下维持最低的peepvt 12ml kg争取达到正常的paco2 amatombp barbascsv medeirosdm nengjmed1998 338 347 54 方法 保护性通气 peep 静态压力 容积曲线的低拐点vt 6ml kg驱动压力 20cmh2o 在peep之上 优先应用压力 限制通气肺复张 p 0 001 p 0 005 p 0 02 结果 疑问 53例患者 功效计算假定生存率差别2 4倍需要58例患者 6次期中分析 28例后每增加5例患者进行一次分析对照组高死亡率 预期死亡率是60 cf71 stewart 随机化 120例发生ards的高危患者 潮气量10 15ml kg吸气峰压 50cmh2o 潮气量 8ml kg吸气峰压 30cmh2o 方法 ards的高危因素 peep 5cmh2o时pao2 fio2 250至少1个ards危险因素无论pao2 fio2多少 符合标准的脓毒血症或烧伤患者都认为是高危人群 结果 brochardletal am j respir crit caremed 1998 158 1831 8 brochardetal 随机化 标准通气容量为目标的acvvt10 15ml kgpaco238 42mmhgi e 1峰值paw 60cmh2o 压力限制容量为目标acv平台压 25cmh2o vt6 10ml kg 300ml 116例ards患者 无其他脏器衰竭 peep试验 brochardletal am j respir crit caremed 1998 158 1831 8 brochard 天 生存率 100 0 0 60 ardsnetwork nengljmed 2000 342 1301 1308 ards协作组 随机化 标准通气vt4 12ml kgpbwpplat45 50cmh2o 低潮气量vt4 6ml kgpbwpplat25 30cmh2o 861例ali ards患者 ardsnetwork nengljmed 2000 342 1301 1308 ards协作组 生存率 天 100 0 0 180 ardsnetwork nengljmed 2000 342 1301 1308 ards协作组 低潮气量组较少的肺外脏器功能损害较低的il 6浓度 高peep 有效吗 alveoli研究 550例ards ali患者 低vt低压通气 随机化 高peep低fio2 低peep高fio2 高peep 有效吗 高peep 有效吗 基线特征相似 除了 高peep组年龄较大 54vs49岁 低pao2 fio2 在高peep组 151vs165 highpeep 它有效吗 在并发症和死亡率方面无差异 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺复张 有效吗 低vt 低pplat 高peep 随机化 d1复张 d3复张 d2复张 d4复张 d2空白对照 d4空白对照 d1空白对照 d3空白对照 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺复张 有效吗 30secs 5 10s 5 10s 压力 时间 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 升阶梯 降阶梯 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺复张 有效吗 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺复张 有效吗 ardsclinicaltrialsnetwork critcaremed 2003 21 2592 7 肺复张 有效吗 但接受高peep患者的常规策略相对低的压力和短的持续时间peep未矫正 gattinoniletal nengljmed 2001 345 568 73 俯卧位通气 有效吗 304例符合ards ali修订标准的成人患者 随机化 仅仰卧位通气 仰卧位通气俯式通气 6h 天持续10天 gattinoniletal nengljmed 2001 345 568 73 俯卧位通气 有效吗 gattinoniletal nengljmed 2001 345 568 73 俯卧位通气 有效吗 生存率 100 0 0 180 天 50