中医诊治小儿急腹泻的规律研.doc

中医诊治小儿急性腹泻的规律研究程凤琴 (浙江中医药大学，浙江 杭州 310053） 指导：王晓鸣摘要 目的：总结小儿急性腹泻的治则治法及方药在文献中的使用规律，为临床治提供可借鉴的资料。方法：通过对参考书和工具书以及计算机检索1994-2009年国内有关中医治疗小儿急性腹泻的文献260篇，进行中医治则治法和方药规律研究的研究。结果：前三位的治则治法和方药为消食化积、运脾止泻，常用保和丸加减；清热利湿、和中止泻，常用葛根黄芩黄连汤加减；疏风散寒、化湿止泻，常用藿香正气散加减。治泻的药物主要为健脾药、利水渗湿药、化湿药，茯苓、车前子、苍术、藿香、白术、陈皮为治泻的核心药物。结论：小儿急性腹泻的治疗，应以健脾和化湿为主，在此基础上随症加减。关键词：小儿急性腹泻、中医治则治法、方药规律腹泻是小儿最常见的疾病之一，腹泻是指大便性状发生改变，形成稀糊样便、稀水样便、蛋花样便、或大便带黏液或脓血；大便次数比平时增多，大于3次以上，或粪便的含水量超过80，其中大便性状改变比次数增多更重要。腹泻病是造成小儿营养不良，生长发育障碍和死亡的主要原因之一，是我国卫生部提出的儿科重点防治的四病之一，近10余年来，我国小儿腹泻病的死亡率已明显下降，但发病率仍居高不下，腹泻病仍是现今主要公共卫生问题之一。近年来,中医药治疗小儿腹泻的临床研究逐渐增多,显示出良好的疗效，体现出整体综合优势，但临床用药未有统一标准，各医家用药比较杂乱，相关文献中缺乏对小儿急性腹泻的治则治法及临床用药规律的总结。本文在参考书和工具书基础上，对近15年在期刊上发表的中药治疗小儿急性腹泻文献中的治则治法和方药进行了整理，总结中药对小儿急性腹泻的中医治则治法和方药规律，为该病的临床治疗提供参考。1 资料与方法1.1 资料来源 采用CNKI中国期刊全文数据库和重庆维普（VIP）中国生物医学文献数据库（CBMDisc）在线检索，设定“小儿急性腹泻/婴幼儿急性腹泻/小儿腹泻/婴幼儿腹泻/中医药治疗小儿腹泻”为关键词，检索国内1994年1月-2009年7月在国内期刊上公开发表的有关小儿急性腹泻的相关文献或报道，共检索出260篇。1.2 纳入标准 凡符合下列条件者皆为纳入的研究对象：临床干预为中医药治疗，以临床疗效观察为主要目的，有中医辨证分型，有明确方药记载的临床相关文献。1.3 排除标准 护理类文献、综述类文献、药理学研究、动物模型实验研究、临床检验研究、死亡病例和并发症研究文献。1.4 研究方法 包括中医治则治法规范研究、方药规律研究和统计学处理方法。1.4.1 中医治则治法规范研究 参考实用中医儿科学1、中医病症诊疗标准与方剂选用2、中医儿科临床研究3、今日中医儿科学4、中医儿科学5-9、小儿泄泻中医诊疗指南10、中药新药临床研究指导原则11等小儿腹泻的治则治法，进行采集、归类和权重分析，规范治则治法命名。在参考书和工具书规范治则治法的基础上，对文献的治则治法进行归类，统计治则治法出现频次和构成比，总结出居前3位的治则治法。1.4.2 用药规律研究 根据中医治则治法的规范命名，对所得文献组方药物按照21世纪课程教材中药学及结合治疗原则进行归类，并对每类药物组方进行分析，统计药物出现频数和构成比，总结出与治则治法相对应的组方药物。通过对治泻药物进行总体分析，研究其用药规律，总结出核心药物。1.4.3 统计学处理方法 将筛选所得文献进行整理,采用excel2003录入和整理数据并进行逻辑校对,对证型和药物频数分布进行统计处理，结合专业知识,进行合理的归纳和总结。2 结果2.1 中医治则治法规范研究2.1.1 参考书和工具书治则治法归类分析 从参考书和工具书上收集的治则治法来看，充分体现了中医临床诊治的特色和辨证论治的特点，在辨证论治中有承上启下的作用。通过整理分析可得出消食化积、运脾止泻，清热利湿、和中止泻，疏风散寒、化湿止泻为各医家治泻所依据的基本法则，另温中散寒止泻、镇惊安神止泻、平肝健脾止泻等，出现的频率并不高。保和丸、葛根芩连汤和藿香正气散为代表方剂。2.1.2 文献中治则治法归类分析 文献中所采用的治则治法出现频次及构成比见表1。 表1 文献治则治法归类统计治则治法归类频次 构成比（%）消食化积、运脾止泻1718.48清热利湿、和中止泻3335.87疏风散寒、化湿止泻 2931.52镇惊安神止泻33.26平肝健脾止泻33.26其他77.61注：构成比=每类治则治法出现的频次/所有治则治法出现频次之和，各种治则治法可出现在同一篇文献中，所以统计的各类治则治法出现的频次之和与文献篇数不一致。采集小儿急性腹泻文献260篇，获得分型治疗原则明确的文献45篇，按照参考书和工具书上总结的治则治法，归纳文献中消食化积、运脾止泻样本占18.48%，清热利湿、和中止泻样本占35.87%，疏风散寒、化湿止泻样本占31.52%，其他样本均不超过7.61%。文献中治则治法的归类统计与从参考书和工具书上收集分析的治则治法基本一致。2.2 用药规律研究2.2.1 消食化积、运脾止泻药物组方分析 所有组方中每味药出现频次，每类药物使用总频次及使用比例见表2。表2 消食化积、运脾止泻药物组方分析中药归类总频次构成比（%）各药物出现频次消食药2025.64神曲（6）、山楂（4）、麦芽（4）、莱菔子（4）、谷芽（1）、鸡内金（1）健脾药1519.23甘草（6）、白术（5）、山药（3）、大枣（1）利水渗湿药1215.38茯苓（7）、车前子（2）、薏仁（2）、泽泻（1）理气药9 11.54陈皮（4）、木香（2）、大腹皮（1）、檀香（1）、香附（1）化湿药810.26苍术（3）、藿香（2）、砂仁（2）、白寇仁（1）解表药33.85葛根（2）、生姜（1）收涩药45.13石榴皮（2）、莲肉（1）、罂粟壳（1）清热药33.85连翘（2）、荷叶（1）化痰止咳平喘药33.85半夏（3）温里药11.28吴茱萸（1）注：构成比=每类中药出现频次/消食化积、运脾止泻药物出现频次之和。由表2可以得出消食化积、运脾止泻组方用药共32味，涉及10类药物，消食药、利水渗湿药、理气药、健脾药使用频次较高，其中消食药占25.64%，健脾药占19.23%，利水渗湿药占15.38%，理气药占11.54%。2.2.2 清热利湿、和中止泻药物组方分析 所有组方中每味药出现频次，每类药物使用总频次及使用比例见表3。表3 清热利湿、和中止泻药物组方分析中药归类总频次构成比（%）各药物出现频次利水渗湿药4623.71茯苓（12）、车前子（9）、滑石（6）、泽泻（5）、薏仁（5）、猪苓（3）、通草（3）、萹蓄（1）、瞿麦（1）、木通（1）、清热药3618.56黄连(14) 、黄芩（10）、寒水石（2）、连翘（2）、石膏（2）、黑栀子（2）、白头翁（2）、马齿苋（1）、荷叶（1）健脾药3417.53甘草（13）、白术（8）、扁豆（3）、山药（3）、白芍（3）、大枣（2）、太子参（1）、党参（1）化湿药168.25苍术（7）、藿香（5）、厚朴（2）、砂仁（1）、白豆蔻（1）解表药168.25葛根（11）、生姜（2）、桂枝（1）、紫苏（1）、羌活（1）理气药126.19木香（5）、陈皮（3）、大腹皮（2）、檀香（1）、枳壳（1）消食药126.19山楂（5）、神曲（4）、麦芽（2）、莱菔子（1）收涩药105.15石榴皮（3）、诃子（2）、乌梅（2）、莲肉（2）、罂粟壳（1）化痰止咳平喘药63.09桔梗（3）、半夏（3）温里药21.03丁香（1）、吴茱萸（1）其他42.06槐花（1）、野麻草（1）、菖蒲、（1）、煅牡蛎（1）注：构成比=每类中药出现频次/清热利湿、和中止泻药物出现频次之和。由表3可以得出清热利湿、和中止泻组方用药共59味，涉及11余类药物，其中利水渗湿药、清热药、健脾药使用频次较高，其中利水渗湿药占23.71%，清热药占18.56%，健脾药占17.53%。2.2.3 疏风散寒、化湿止泻药物组方分析 所有组方中每味药出现频次，每类药物使用总频次及使用比例见表4。表4 疏风散寒、化湿止泻药物组方分析中药归类总频次构成比（%）各药物出现频次健脾药4019.90白术（13）、甘草（11）、山药（6）、白芍（2）、扁豆（3）、党参（2）、红参（2）、大枣（1）、化湿药3919.40苍术（11）、藿香（11）、厚朴（8）、白豆蔻（4）、佩兰根（3）、砂仁（2）利水渗湿药3014.93茯苓（14）、泽泻（5）、薏仁（4）、猪苓（3）、车前子（3）、滑石（1）、理气药2210.95陈皮（10）、大腹皮（5）、木香（5）、檀香（2）解表药178.46紫苏（6）、荆芥（2）、葛根（2）、防风（1）、白芷（1）、薄荷（1）、浮萍（1）、生姜（1）、香薷（1）、金银花（1）收涩药136.47石榴皮（4）、乌梅（3）、诃子（2）、赤石脂（2）、莲肉（1）、罂粟壳（1）、化痰止咳平喘药115.47半夏（8）、桔梗（1）、前胡（1）、枇杷叶（1）清热药104.98黄连(3) 、金银花（1）、大青叶（1）、连翘（1）、蒲公英（1）、栀子（1）、荷叶（1）、寒水石（1）温里药104.98炮姜（4）、肉桂（3）、吴茱萸（1）、丁香（1）、干姜（1）消食药83.98山楂（3）、神曲（2）、麦芽（2）、莱菔子（1）其他10.49玉桂粉（1） 注：构成比=每类中药出现频次/疏风散寒、化湿止泻药物出现频次之和。 由表4可以得出疏风散寒、化湿止泻组方用药共62味，涉及11类药物，其中解表药、利水渗湿药、化湿药、理气药、健脾药使用频次较高，其中健脾药占19.90%，化湿药占19.40%，利水渗湿药占14.93%，理气药占10.95%，解表药占8.46%。2.2.4 治泻核心药物归类分析 将表2、表3、表4进行归类合并见表5。表5 治泻核心药物归类分析中药归类频次构成比（%）各药物出现频次健脾药8919.22甘草（30）、白术（26）、山药（12）、扁豆（6）、白芍（5）大枣（4）、党参（3）红参（2）、太子参（1）、利水渗湿药8819.00茯苓（33）、车前子（14）、薏仁（11）、泽泻（11）、滑石（7）、猪苓（6）、通草（3）、萹蓄（1）、瞿麦（1）、木通（1）化湿药6313.61苍术（21）、藿香（18）、厚朴（10）、砂仁（5）、白寇仁（6）佩兰根（3）清热药4910.53黄连(17) 、黄芩（10）、连翘（5）、荷叶（3）、寒水石（3）、石膏（2）、黑栀子（2）、白头翁（2）、金银花（2）、马齿苋（1）、大青叶（1）、蒲公英（1）、栀子（1）消食药40864神曲(12）、山楂(12）、麦芽（8）、莱菔子（6）、谷芽（1）、鸡内金（1）解表药367.78葛根（15）、紫苏（7）、生姜（4）、荆芥（2）、桂枝（1）、羌活（1）、防风（1）、白芷（1）、薄荷（1）、浮萍（1）、香薷（1）理气药337.12陈皮（17）、木香（12）、大腹皮（8）、檀香（4）、香附（1）枳壳（1）收涩药275.83石榴皮（9）、乌梅（5）、莲肉（4）、诃子（4）、罂粟壳（3）、赤石脂（2）、化痰止咳平喘药204.32半夏（14）、桔梗（4）、前胡（1）、枇杷叶（1）温里药132.81吴茱萸（3）、炮姜（4）、肉桂（3）、丁香（2）、干姜（1）其他51.08槐花（1）、野麻草（1）、菖蒲、（1）、煅牡蛎（1）、玉桂粉（1）注：构成比=每类中药出现频次/所有止泻药物出现频次之和。 通过表5统计分析得出，治疗小儿急性腹泻共用中药81味，其中健脾药、利水渗湿药、化湿药用药所占比例较大，分别为健脾药占19.22%，利水渗湿药占19.00%，化湿药占13.61%，与表3、表4、表5中结果基本一致，核心药物为茯苓、车前子、苍术、藿香、白术、陈皮。3 讨论本文从工具书及教科书等中总结出前三位的治则治法和方药为消食化积、运脾止泻，常用保和丸加减；清热利湿、和中止泻，常用葛根黄芩黄连汤加减；疏风散寒、化湿止泻，常用藿香正气散加减，为小儿急性腹泻的治则治法及辩证用方提供参考。治泻核心药物归类分析结果：健脾药、利水渗湿药、化湿药用药所占比例较大，其中健脾药为第一位，占19.22%。景岳全书泄泻：“泄泻之本无不由于脾胃，若饮食失节，起居不时，致脾胃受损，则水反为湿，谷反为滞，精化之气，不能输化，致合污下降而泻利作矣”，探讨了泄泻与脾胃的关系。健脾药在各分型腹泻中的使用也都居于前位，可见各医家对于小儿腹泻的治疗要健运脾胃达成共识，健脾药在治疗小儿泄泻中是不可或缺的。其次是利水渗湿药及化湿药，其中利水渗湿药占19.00%，该类药主要是发挥其淡渗利湿的作用，使湿从小便而去，即前人谓“利小便”，急性泄泻，多采用利湿法，常用茯苓、车前子等；化湿药占13.61%，发挥其化湿的作用，主要有芳香温化法和苦温清化法，芳香温化法适用于湿邪尚未化热的泄泻，湿邪较轻，可用藿香，白豆蔻等；湿阻较重，苦温燥湿，可用苍术、厚朴、砂仁等。医宗必读泄泻指出：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄，故曰：湿多成五泄。若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得于之而为病。”阐明了泄泻的病因病机关键为脾虚湿盛。从古代医著中所得的理论依据，湿盛是致泻的关键，从现代文献统计的药物，可以得出利湿、化湿是治泻的关键，故理论与实践得到统一，故选用利水渗湿药及化湿药化湿止泻是为古今医者所认同的。清热药、消食药及解表药所占比例也不小，其中清热药占10.53%，消食药占8.64%，解表药占7.78%，这几类药物主要是根据各种腹泻类型病因的不同所进行加减的药物，如湿热泄加入黄芩、车前子等清热解毒；伤食泄加入神曲、山楂、麦芽等消食化积；风寒泄加入紫苏、防风等解表疏风散寒。理气药所占比例为7.12%，泄泻基本病理在于脾胃运化失常，浊邪留滞，杂下肠间，同时与肝胆疏泄功能密切相关，理气药旨在恢复肝胆正常的疏泄调达功能，从而恢复脾胃运化功能而达到止泻的功能，常用陈皮，木香等。而收涩药占5.83%，在治疗小儿急性泄泻中的应用较少，前贤治泻，反复强调治宜疏导，慎用涩敛，但一律摒弃固涩的做法是不可取的，对于实邪将尽的泄泻，小量应用固涩药物可起到事半功倍的效果，常用石榴皮，乌梅等。至于化痰止咳药主要针对腹泻的伴随症状，因肺与大肠相表里，大肠机能失常，可出现咳嗽咳痰等症，可加入化痰止咳药，如半夏、桔梗等。温里药所占比例很小，临床上主要还是用于久泻、虚泻。通过以上分析可得出治泻的药物主要为健脾药、利水渗湿药、化湿药，根据药物出现频次结合专业分析，包茯苓、车前子、苍术、藿香、白术、陈皮可为治小儿急性泄泻的核心药物，其中其中茯苓健脾渗湿，