尿频尿急(OAB)临床诊治流程.doc

尿频尿急（OAB）临床诊治流程（一） 时间： 2005-11-28 20:23:35 尿 频 和 尿 急(OAB)根据国际尿控提出的新概念把尿频、尿急甚至急迫性尿失禁等症状组成的症候群统称为膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）, 这些症状既可单独出现, 也可以任何复合形式出现。尿频是指24排尿 8次,夜间排尿 2次,每次尿量 200ml,常在膀胱排空后仍有排尿感。尿急是指有突发的急迫排尿感,常因此而急于如厕。诊断程序（二）诊断步骤第一步 根据病史和24小时排尿卡，首先排除或诊断尿量异常增多引起的尿频。尿频可分为生理性与病理性两种。生理情况下，排尿次数与饮水量多少、气候冷暖、出汗多少等有关。由于水摄入量过多、精神紧张或天气寒冷等所致尿频称为生理性尿频。因此要详细的询问患者的病史（每日的摄入量、是否服用相关药物等）；必要时可嘱患者记录24小时的排尿卡，这项检查十分重要，可以记录患者白天和夜间液体的摄入量和排尿情况，可以间接反映出患者的膀胱功能；某些药物，如：服用了利尿药或含有利尿成分的降压药，或饮用咖啡、浓茶或大量啤酒等，导致体内尿液产生过多，亦会出现尿频的症状。此外，如果尿液产生过多时，总尿量也增多，每次尿量也增加，且没有相关服药史，则要进一步排除或诊断是否为糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期或原发性醛固酮增多症等使尿量异常增多而导致的尿频。第二步 根据有无神经系统疾病和损伤，排除或诊断神经源性OAB。神经源性OAB主要是由于脊上神经系统病变（脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤以及帕金森病等）引起的逼尿肌反射亢进，一旦括约肌神经损伤或疲乏，不能抵抗逼尿肌反射产生的压力，即可导致OAB的症状；如大脑感觉皮层中枢功能完全受损，这类抑制性反应也将消失，从而更加重OAB的症状。患者可能同时还伴有膀胱容量减少和少量剩余尿等特点。78%的脑血管疾病患者，40-70%的帕金森患者经尿动力检测能发现逼尿肌反射亢进（在尿动力学检查表现为膀胱无抑制性的收缩 膀胱储尿期逼尿肌收缩压大于15cmH2O即可诊断为逼尿肌无抑制性的收缩），多数患者临床症状表现为尿频尿急。除了常规体格检查和尿动力检查外，还可行冰水试验：用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml 14冰水，如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水（如连同导尿管）会从尿道中被喷射而出此外。 此外，有部分患者可能还伴有逼尿肌尿道括约肌协同失调的表现，即同时还伴有排尿困难的症状，更加重对上尿路的损害，引起肾积水，影响肾功能，应该及早治疗。第三步 根据尿液/前列腺液的检查，排除或诊断炎症刺激引起的OAB。尿频、尿急是尿道、膀胱或前列腺炎症时常见的症状。炎症时膀胱粘膜神经感受阈值降低，尿意中枢处于兴奋状态，炎症刺激膀胱或后尿道粘膜引起感觉性继发性OAB。除尿频尿急症状外，患者常伴有尿道疼痛或灼热感、腰酸、下腹或会阴部酸胀以及发热等症状。实验室检查有：（一）尿常规检查，尿中白细胞增多、脓尿；（二）尿沉渣涂片染色，找到细菌；（三）尿细菌培养找到细菌且尿菌落计数5ml；（四）男性患者前列腺液常规检查，白细胞10/HP；（五）男性前列腺液细菌、支原体或衣原体培养阳性；（六）血常规检查：白细胞升高，中性粒细胞核左移。前列腺炎可分为急性和慢性两种。 急性前列腺炎主要症状为会阴部胀痛不适，小腹隐痛较明显，可向腰骶部、阴茎部及大腿根部放射。如因泌尿系感染引起则可出现尿频、尿急、尿痛或血尿等症状。发病较急，可伴有发热、寒战、厌食、乏力等全身症状。检查外周血白血球增高，尿中可见大量的白血球。直肠指诊可摸到肿大的前列腺，有明显的压痛，形成脓肿时可有波动感。 慢性前列腺炎主要症状是尿频和排尿不尽感以及尿道灼热和发痒。疼痛往往是胀痛和抽痛，向阴茎头及会阴部放射，并有耻骨上及腰骶部不适。患者常有前列腺溢液，多发生于排尿终端或大便用力时，尿道口流出白色分泌物。直肠指诊前列腺软硬不均，有轻度压痛。第四步 根据B超/肛指检查，排除或诊断梗阻/异物刺激引起的OAB。膀胱出口梗阻（男性前列腺增生、女性膀胱颈梗阻等）可能会引起尿频尿急（OAB），对于前列腺增生早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著，表现为夜尿增多；随着梗阻加重，膀胱逼尿肌逐渐失去功能，每次排尿时不能将膀胱内尿液排净，出现剩余尿，使膀胱的有效容量减小，使排尿的间隔时间缩短，尿频也逐渐加重；此外由于排尿期压力增高导致逼尿肌去神经超敏病变也是重要因素；如伴有膀胱结石或感染，则尿频更加明显。临床可通过肛指检查、B超检查以及尿动力学检查（最大尿道压力、功能性尿道长度、P-Q图分析等）进行鉴别诊断。（具体详见“前列腺结节”章节）膀胱内异物（结石、导管以及肿瘤等）会刺激膀胱粘膜，从而产生继发性尿频尿急（OAB）的症状。大多数膀胱结石临床除了表现为尿频尿急外，常还伴有尿痛、排尿障碍和血尿，常因活动和激烈运动而诱发或加剧，可通过B超，X线摄片以及膀胱镜检查诊断。约10%膀胱肿瘤的起始症状可表现为尿频尿急，可能为广泛的原位癌或浸润性癌，尤其是在膀胱三区生长的肿瘤；临床重要的症状是无痛性间歇性肉眼血尿，可通过B超、膀胱镜检查以及CT检查等诊断。 作者：吕坚伟尿频尿急（OAB）临床诊治流程（二） 时间： 2005-11-28 20:24:41 第五步 根据KUB+IVP和膀胱镜检查，排除或诊断因膀胱容量小引起的OAB。约7585%的肾结核患者有尿频尿急症状。肾结核的尿频的症状具有发生最早、进行性加重和消退最晚的特点。早期主要是结核的炎症刺激膀胱引起OAB，少数病例可由于输尿管病变导致早期闭塞，结核病变不能延及膀胱而不出现尿频、尿急、尿痛等症状。晚期主要是结核性膀胱挛缩导致膀胱容量显著减少从而引起的OAB。结核性膀胱挛缩主要是由于结核病变侵及膀胱肌层造成严重的纤维化所致，临床症状除尿频尿急外，常无尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后症状不能好转，有时由于膀胱病变的进一步纤维化，症状反而加重。在KUB+IVP检查中表现为膀胱甚小呈圆形，边缘不光滑，不呈折叠状，重者膀胱颈部张开；膀胱镜检查膀胱容量小，顺应性差，整个膀胱粘膜充血、水肿。膀胱挛缩的治疗常须手术，如尿道无狭窄，可采用膀胱扩大术治疗。间质性膀胱炎是一种多因素的症状群，表现为尿频、尿急和膀胱区的疼痛。其导致OAB主要病因可能是膀胱粘膜屏障的破坏，从而使尿液毒性物质（钾离子等）渗入膀胱间质，损伤肌肉和神经, 以及晚期膀胱肌肉纤维化使膀胱容量减少等导致的尿频尿急。由于病理活检对于间质性膀胱炎的诊断无多大帮助，临床主要依靠症状、排除其他疾病以及麻醉状态下的膀胱镜检查（麻醉状态下膀胱水扩张后见到多发肾丝球状出血点）来诊断。第六步 有无焦虑症或心理上的疾病，排除或诊断精神因素引起的OAB。临床诊治中，会经常遇到这样的患者：在即将上火车、登机、出发的时候，习惯地解一下小便，可不少人排尿后很快又有尿意，这就是精神作用的结果。精神紧张或与排尿相关的神经病变，均可引起神经系统反射紊乱，导致OAB的出现。精神性因素引起的尿频，一般表现为时多时少，明显有精神作用的“迹象”。在大量的OAB患者群中，有相当一部分是由于精神因素引起的。如：经常失眠、消化不良，或严重的神经衰弱，在睡觉之前常常小便频繁，这种情况多见于中老年女性；工作压力、生活紧张焦虑使神经系统无法松弛引起的OAB常见于上班族的白领男女性患者；有些患忧郁症或焦虑症的患者在空闲时不自主地要想到排尿，甚至带有一定强迫性，但一旦忙于工作或其他事情时尿频尿急的症状就消失了，说明注意力的转移对其也有一定的帮助。第七步 经过各项检查仍无明显病因，诊断为特发性OAB。经过临床各项检查（病史、体检、实验室检查、影像学检查以及内镜检查等）均未发现明显病因，这种尿频尿急称为特发性OAB，在尿动力学方面则称为特发性逼尿肌不稳定（DI）。以儿童和女性患者居多。治疗原则治疗OAB总的原则：是去除原发病，改善症状。对于尿量异常增多引起的OAB以适当控制饮水量和控制原发病为主；对于泌尿系感染、前列腺炎、前列腺增生、膀胱肿瘤、结石等继发性OAB则是积极治疗原发病，同时使用抗OAB药物以缓解症状；对于结核性小膀胱且尿道无狭窄者可行膀胱扩大术治疗；对于间质性膀胱炎常用的治疗方法有：口服药物、膀胱灌注、膀胱水扩张、骶神经电刺激以及尿流改道等；对于神经源性OAB和特发性OAB首选治疗是膀胱训练和药物治疗（托特罗定等），二线治疗是膀胱灌注、骶神经电刺激以及尿流改道等。经验点滴1、在尿动力检测中，膀胱充盈过程逼尿肌出现的自主或诱发性逼尿肌收缩所导致的逼尿肌压力增高（无抑制性收缩），如为神经因素所致称为逼尿肌反射亢进（DHR），如为非神经因素所致则成为逼尿肌不稳定（DI）。目前临床上在使用DI的定义时存在一些混淆的地方，许多人将膀胱充盈期逼尿肌收缩压大于15cmH2O作为DI的诊断标准，但是有许多DI患者在做尿动力学检查时并不一定能诱发出逼尿肌的无抑制性收缩，相反有些患者在低压状态（515cmH2O）同样可以引起尿频尿急的症状，因此我们认为没有膀胱充盈期逼尿肌收缩压大于15cmH2O并不能完全排除DI的诊断。此外，并不是所有得DI都会引起临床症状（尿频尿急），DI不一定是膀胱功能的异常改变，换句话说就是DI可以是生理性，也可以是病理性的，当DI出现但患者并无临床症状时，就是生理性的，当DI与尿频尿急症状联系起来时，就是病理性的。2、NIDDK制定的诊断间质性膀胱炎的诊断标准：必须符合的诊断条件A. 膀胱镜检查所见，以下两项至少符合一项：1、 粘膜下肾丝球状出血点 检查必须在良好的麻醉状态下进行，这样膀胱才能良好的充盈，灌注压力控制在80-100cmH2O左右，观察前膀胱可以充盈两次。粘膜下出血点呈散状分布，范围至少越3/4个膀胱面积，每1/4个膀胱面积内至少有十个出血点。同时必须排除膀胱镜鞘摩擦造成出血点的假象。2、 典型的Hunners溃疡 少数患者在膀胱充盈扩张时，可见到典型的Hunners溃疡，呈散状分布。B. 以下两种临床症状，至少符合一种：1、 尿频尿急 2、膀胱区的疼痛 必须排除的诊断条件1、 在患者意识清楚的状态下，膀胱镜检查膀胱容量大于350ml。2、 当膀胱内灌注到100ml气体或150ml液体时，患者仍无尿意。3、 在上述灌注速度下，患者膀胱出现无抑制性收缩现象。4、 症状持续小于9个月。5、 无夜尿增多现象。6、 抗菌药、抗胆碱能药或解痉药治疗后症状缓解。7、 白天尿频次数小于8次。8、 在3个月内曾经诊断过细菌性膀胱炎或前列