高血压脑出血的外科治疗z

高血压脑出血的外科治疗 西电集团医院神经内科姚力 高血压脑出血的相关问题 高血压脑出血的诊断问题 高血压脑出血 出血的部位鉴别 血管畸形 动脉瘤 血管淀粉样变等导致的出血 CTA是必要的检查 目前并没有有效的循证医学证据提示在什么情况下使用手术 以及使用何种方法进行手术一定是有效的 脑出血有不同的病理形式 血肿部位 出血量的变化范围很大的 这样的情况下选择手术的方法也是不同 共识 GCS评分 9分 12分越靠近脑叶的出血外科获益明显血肿体积 50ml出血部位靠近皮层 外科手术能够清除血肿 降低颅内压 使受压的神经元有恢复的可能 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化 打破危及生命的恶性循环 是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者具体情况来决定 个体化 外科治疗适应征 哪种情况下需要外科介入 出血量 大脑半球出血量 30毫升 小脑出血 10毫升 浅部出血者优先 意识状况 意识轻 中度障碍伴缓慢加深者 预示有活动性出血或继发性损害加重的可能 应积极手术 有严重颅内高压 脑疝或脑疝前期表现者 最重要的手术指征 影响外科治疗的因素 术前意识越重 疗效越差 脑干出血 深部出血如丘脑出血 出血量愈多 预后愈差 术前血压 200mmHg 并且难以控制 手术效果差 病人年龄 有无全身性疾病 是否合并有严重并发症术后管理是否到位等 手术者的经验及手术技巧 至关重要 外科治疗禁忌征 幕上出血量小者 重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者 病前有心 肺 肾等严重全身系统疾病者 严重凝血功能障碍 年龄 80岁 需结合全身情况 手术方法 骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术神经内镜辅助血肿清除术锥颅引流术 软硬通道血肿引流术 骨瓣开颅 优点 血肿与切口距离近直视血肿清除干净易止血充分减压缺点 手术时间相对较长全麻 目前开展最多的手术方式 小骨瓣开颅减压术 骨窗4x5cm以下 多用于病情较轻 出血量不大的皮丘下或壳核出血 可结合小骨窗 内窥镜 小骨窗手术 引流术治疗 锥颅引流术 软硬通道引流术 的优缺点 优点 创伤小 简便需要条件低家属易于接受缺点 损伤皮层大血管的风险减压效果有限感染风险再出血的风险 神经内镜辅助血肿清除术 直视微创 高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗 究竟哪一种方法更好 争论不断 目前12项前瞻性的RCTs实验 总的死亡的比值比是0 85 显示出早期手术可能对患者有益 但是这些实验中并没有把脑室出血因素考虑进去 STICH试验的post hoc分析探讨两个亚组 意识恶化 GCS9 12分 和出血部位 深部与表浅 早期手术是否可明显获益 结果发现 如果意识恶化 GCS评分9 12分 或出血位置表浅 距脑表面 1cm 可以考虑开颅手术 也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿 这两种观点还需要更多的试验证实 中国急性脑出血诊治指南 2014 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 2015 48 06 435 444 一 脑实质出血推荐意见 对于大多数原发性脑出血患者 外科治疗的有效性尚不能充分确定 不主张无选择地常规使用外科或微创手术 级推荐 B级证据 以下临床情况 可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗 1 出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者 无论有无脑室梗阻致脑积水的表现 都应尽快手术清除血肿 级推荐 B级证据 不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除 11级推荐 C级证据 2 对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者 可考虑标准开颅术清除幕上血肿 级推荐 B级证据 或微创手术清除血肿 级推荐 D级证据 一 脑实质出血推荐意见 3 发病72h内 血肿体积20 40ml GCSl 9分的幕上高血压脑出血患者 在有条件的医院 经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿 级推荐 B级证据 4 40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者 可考虑微创手术清除血肿 级推荐 D级证据 5 病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查 CTA MRA DSA 排除血管病变 规避和降低再出血风险 级推荐 D级证据 二 脑室出血 1 脑室引流 溶栓药物 脑室出血可见于45 的自发性脑出血患者 可以是原发性或继发性 大多数为继发性 且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关 虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液 但难以保持引流管通畅 同时脑室内血液引流缓慢 单纯使用脑室插管可能是无效的 研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段 在这种治疗方案常规应用于临床实践之前 其疗效仍然需要进一步证实 2 其他 一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血 如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术 脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术等 但支持这些治疗策略的资料有限 二 脑室出血推荐意见 目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法 脑室内运用rt PA治疗方法的有效性有待进一步研究 级推荐 B级证据 三 脑积水 关于STICH研究的后续分析表明 脑积水预示着临床转归不良 与以往研究结果相似 因此 脑积水是引起脑出血患者残疾和死亡的一个重要原因 意识水平下降的患者均应考虑进行治疗 脑室引流是一种降低颅内压的有效方法 尤其是对脑积水患者 其主要风险是感染 对GCS评分 8分 在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴有严重脑室出血或脑积水的脑出血患者 应考虑颅内压监测和治疗 推荐意见对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高 1I级推荐 B级证据 出血部位 基底节区出血 占70 包括壳核 内外囊和丘脑出血 脑叶出血 占10 额叶 颞叶 顶叶 枕叶脑干出血 占10 小脑出血 小于10 脑室出血 靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 一 基底节区出血二 幕上脑叶出血 手术指征 血肿量 30ml 有明显颅内高压表现 中线移位超过1cm 侧脑室受压变形或消失 根据个体化原则制定标准 三 脑室出血 分型按部位 DarbyDG Neurology38 68 75 1988 原发性脑室内出血型 占脑室出血的7 继发性脑室内出血型 是指室管膜下区1 5cm以外的脑实质出血 约占脑室内出血的93 原发性脑室内出血 继发性脑室内出血 治疗方案的选择根据患者情况制定适合治疗方案 保守治疗 意识状态好 出血量较小 无梗阻性脑积水腰穿持续引流 意识状态可 少量到中等量出血 无梗阻性脑积水的患者 动态复查CT 脑室钻孔引流 意识状态不好 合并梗阻性脑积水 早期钻孔 后期结合腰池引流 开颅手术 意识状态差 出血量较大 脑室扩张铸型 合并梗阻性脑积水 四 小脑出血 手术指征 出血量大于出血量大于10ml 有明显颅内高压症状 有四脑室受压变形或引发脑积水 小脑出血手术指征可放宽 手术方式 开瓣或开窗血肿清除术 2007年AHA指南及2006年欧洲指南 对于直径 3cm的小脑出血 如果存在神经功能恶化或者脑干受压 脑积水应该尽快外科治疗 2010年AHA指南 对于神经功能恶化或脑干受压 无论是否存在脑积水 都应该尽早清除血肿 修订以前的指南 对于小脑出血量不再进行限制 不推荐单独进行脑室引流而不进行外科手术治疗 五 丘脑出血 丘脑出血可分为 单纯丘脑出血丘脑出血破入脑室 保守治疗腰穿持续引流脑室钻孔引流术直接手术清除血肿 直接手术清除血肿 适应症 丘脑出血量较大 在急性颅内压增高或引发梗阻性脑积水时 其他情况下丘脑出血直接手术需要谨慎 六 脑干出血 手术指征 患者呈浅到中度昏迷 GCS小于8分 患者有自主呼吸生命体征逐渐紊乱患者有自主呼吸 生命体征逐渐紊乱 CT扫描提示血肿集中 血肿最大层面大于等于脑干横切面1 2 血肿距皮质表明较近 或破入四脑室伴梗阻