颈源性头痛的诊断

宁夏第三人民医院疼痛科孙建民 颈源性头痛的诊断与治疗 概念 颈源性头痛 cervicogenicheadache CEH 是指由于颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性 单侧头部疼痛为主要表现的一种临床综合征 是临床诊疗时的常见病 发病率逐年增高 中青年发病越来越多 临床表现复杂 持续时间长 临床治疗较困难 日益影响人们的日常生活和工作效率 此种头痛在以往曾被称为 神经性头痛 神经血管性头痛 枕大神经痛 耳神经痛 等 以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的 颈源性头痛的提出 在1983年美国医生肖斯塔 S aastad 首次提出颈源性头痛的概念后 迅速得到多学科专家的重视 1990年国际头痛学研究会认定了这一诊断术语并提出了颈源性头痛的诊断标准 1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因 1998年S aastad根据颈部症状和头痛的表现提出颈源性头痛诊断标准 并被国际头痛学会承认 病因与病理生理 颈源性头痛的发病机制到目前为止尚未完全明确 多数学者认为主要与颈部的解剖学特点 机械性刺激和局部炎症水肿等因素有关 根据神经根的不同受累部分进行分类 1 神经源性疼痛 神经根的感觉根纤维受刺激 2 肌源性疼痛 腹侧运动神经根受刺激 1 颈源性头痛的解剖学基础 1 头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第2 3颈神经分布支配2 第 颈神经在寰椎后弓上方发出第 颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维 大多数头痛 偏头痛除外 都可能与颈椎的病理变化有关 3 第2颈神经从椎板间隙中出来 内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经 枕小神经和耳大神经 这些神经是传导颈源性头痛的主要神经 第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支 其内侧支分布到多裂肌 1 2 3颈神经后支借交通支相连接形成神经环 或称为颈上神经丛 或Cruveihier后颈神经丛 这些神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤 压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退 过敏或感觉缺失近年神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系 来自嗅神经 面神经 舌咽神经 迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1 3颈神经后根传入纤维在颈髓1 2后角内联系 2 机械刺激学说 根据颈椎本身结构特点 当受到外力的作用时 容易影响其平衡性 头部的过伸 过屈或突然旋转过度可导致寰枢椎错位 下关节变形 关节囊受损 C1 C2 C3脊神经和枕大 枕小神经受压或刺激而引起头痛 3 炎症水肿学说 磷酸脂酶 PLA2 是局部组织炎症的启动物质 它可在炎症组织中通过水解产生花生四烯酸而促进致痛物质前列腺素的生产 测定椎间盘突出的髓核组织中PLA2的活性是血浆的1000倍 因而认为椎间盘退变 突出所引起的疼痛与局部炎症 水肿有关 同样 颈部的肌肉 韧带 小关节等软组织的慢性劳损亦可产生炎症水肿反应 刺激颈部脊神经或压迫而引起头痛 诊断标准 A 颈部症状1 颈部活动和 或 头部维持于非常规体位时头痛症状加重 2 在头痛侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重 3 颈部活动受限 4 同侧的颈 肩或上肢呈非根性痛 或上臂的根性痛 B 神经阻滞有效 C 头痛特点1 头痛程度中度 无跳痛及撕裂性疼痛 2 头痛通常起于颈部 然后扩散至枕顶部 甚至额部 3 每次头痛发作持续时间不等 一般数小时至数周 转为慢性时呈持续性 波动性痛 D 其他重要特点1 NSAIDs类药物有效 2 麦角胺类药物无效 3 女性多发 4 有颈部劳损 创伤病史 E 其他的一般特点可伴有恶心 呕吐 畏光 恐声 眩晕 视力模糊等伴随症状 Sjaastad等认为颈源性头痛的诊断必须具有以下三个特征 由头颈运动或姿势激发的单侧头痛 按压颈部引起头痛 单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢 国际头痛协会目前使用 颈部紊乱导致头痛 的分类标准 把颈2神经阻滞有效当作颈原性头痛的一个特征 而国际疼痛研究会 IASP 则对颈原性头痛的各种表现形式进行概括 但没有特指必须有确切的病理以明确诊断 临床表现 1 患者年龄多在20 60岁 2 头痛多为单侧且不向对侧转移 疼痛往往起于头后部而延及同侧顶部和前额 多局限于顶枕区 3 疼痛性质多为刺痛 呈阵发性 亦有呈轻度持续痛 阵发性加剧 很少有搏动性痛 4 每次头痛发作的持续时间不定 但常常数小时 5 可伴有颈部活动范围受限 同侧肩臂痛 6 可伴有耳鸣 头晕 恶心 呕吐等 颈源性头痛的相关检查 颈部小关节节段触诊 压痛点的评估 枕大神经 枕颞部 枕小神经 胸锁乳突肌附着处 第三颈神经根 C2 C3关节 斜方肌前后缘和肌腹颈部旋转屈曲试验颈部旋转屈曲试验对颈源性头痛诊断的敏感性91 特异性为90 对于颈源性头痛的鉴别诊断和鉴定患者的运动障碍在C1 2有很大帮助1 颈部旋转屈曲试验的旋转范围与头痛的严重程度呈负相关2辅助检查 放射学改变与头痛的关系尚不明确 颈椎影像学多是为了排除相关疾病 颈源性头痛与其他头痛的鉴别诊断 MauriceB Vincnt CervicogenicHeadache AReviewComparisonwithMigraine Tension TypeHeadache andWhiplash CurrPainHeadacheRep 2010 14 238 243 治疗 常用的治疗方法 一 一般治疗适用于病程较短 疼痛较轻的患者 采取休息 头颈部针灸 牵引 理疗 休息很重要 减轻患者的工作压力和精神紧张 改善情绪 颈椎间关节的退行变多由于颈部外伤或长期劳损引起 康复治疗非常重要 颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛 调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要 二 药物治疗消炎镇痛药 肌松剂 改善微循环 抗癫痫药 抗抑郁药 其他三 颈椎硬膜外神经阻滞 选C6 7或C7 T1棘突间隙偏患侧 最好在C型臂下操作 可单次注药或置管连续给药 2 利多卡因2ml 地塞米松棕榈酸酯4mg 甲钴胺500ug 生理盐水6ml共10ml 机理 1 阻断了疼痛的传导通路2 改善血液循环3 抗炎作用4 营养神经及心理辅助作用 四 枕下和颈部银质针软组织松解 可以减轻或解除肌肉痉挛 又可改善局部的血