帕金森病的诊断北京天坛医院神经内科+张巍.ppt

帕金森病的诊断 北京天坛医院神经内科张巍2011 10 14 美国唯一五次获得emmy奖的演员 michaelj fox 永不放弃 funded 95millionsinresearch 中国改革开放的总设计师 香港回归 一国两制的倡导者 巴金 陈景润 保罗二世 卡斯特罗 帕金森病 帕金森病 parkinson sdisease pd 是最常见的神经变性疾病之一 帕金森病的命名是出于对英国医生jamesparkinson的敬意 他的经典论文 简论震颤麻痹 写于1817年 为该病提供了临床特征的描述 6例55岁左右的患者临床特征 不自主震颤伴肌力减弱 部分患者震颤不仅发生在运动时 静止时也有 躯干前屈 步态越走越快 感觉和智能不受损 未提到肌张力增高 而强调肌力减退 essayontheshakingpalsy 流行特征 性别 男 女 种族 白种人 黄种人 黑种人 年龄 40 50岁 40 10万50 59岁 100 10万60 69岁 250 500 10万70 79岁 700 10万 流行病学 流行病学 我国老年人口帕金森病患病率 1 2 2 5 55岁 65岁 75岁 0 1 1 5 2 2 5 0 5 中华医学会神经病学分会 帕金森病及运动障碍学组2010年最新调查报告 pd 遗传 环境 老化 病因 发病机制 cell 2009 内 外源性神经毒素 毒性自由基 细胞死亡 蛋白酶体功能障碍 氧化应激 线粒体损伤神经免疫炎症反应 蛋白质异常聚集 错误折叠 兴奋性氨基酸毒性 神经炎性因子 营养因子缺乏抗氧化性降低 钙超载 病理 中脑黑质神经元减少 50 时 产生pd临床症状 黑质致密带神经元色素脱失 黑质色素变淡 残余神经元内出现路易小体 路易小体 lewybodies lewy先生于1912年发现 嗜伊红包涵体 主要成分为 突触核蛋白 泛素 蛋白酶体成分 热休克蛋白等 分布于黑质 还见于皮质 基底节 脑干 脊髓 交感神经节及心脏及腹腔神经丛等 病理 braak病理分期 clinicalbiomarkers parkinsonism cognitivesigns 胃肠meissner和auerbach神经丛 0 延髓的舌咽 迷走神经运动背核 嗅球 嗅束 1 桥脑蓝斑 巨细胞网状核 中缝核 2 中脑黑质致密部 豆状核 前脑基底部的大细胞核团 3 前脑皮层 颞叶中间皮质 扣带回 海马旁回 4 新皮质 5 6 braakh etal neurobiolaging2003 24 197 211 神经生化 多巴胺 da 乙酰胆碱 ach 正常 pd 神经生化 多巴胺5 羟色胺去甲肾上腺素及肾上腺素乙酰胆碱谷氨酸腺苷 临床特征 运动症状 静止性震颤 肌强直 动作迟缓 姿势步态异常非运动症状 认知 精神异常 睡眠障碍 自主神经功能障碍 感觉障碍 运动症状 静止性震颤 一半患者以震颤首发 15 从不发生震颤 静止性 节律性 主动肌和拮抗肌连续发生节律性收缩与松弛 搓丸样 4 6hz 不对称性 n 字形发展 多由一侧上肢远端开始 加重因素 减轻因素 可与姿势性震颤合并发生 肌强直 多自一侧肢体开始 主动肌和拮抗肌张力均增高 初期患者感到患肢运动不灵活 有僵硬或紧张感 逐渐加重 出现运动困难 两种类型 铅管样 肌强直 齿轮样 肌强直 运动启动困难和动作执行困难 表情肌活动少 双眼凝视 瞬目减少 面具脸 手指精细动作 系扣纽 鞋带等 困难 僵直 小写症 动作迟缓 球部活动困难 唾液吞咽困难 造成流涎 严重时出现吞咽困难及饮水呛咳 声音变化 声音单调 语调低平 语速慢 难以听懂 慌张语言 构音不全 重复语言 口吃 呼吸不畅 少动可影响呼吸肌 做序列性动作困难 不能同时做多个动作 如起床 翻身 步行 变换方向等 动作迟缓 姿势不稳站 屈曲体态行 启动困难 小碎步 行走时上肢摆动消失 呈慌张步态 转弯 躯干僵硬 平衡困难 用连续小步使躯干与头部一起缓慢转动 姿势反射减退后拉试验阳性 姿势与平衡障碍 非运动症状 神经精神症状 认知障碍 pd轻度认知障碍 pd痴呆 情感障碍 抑郁 焦虑及淡漠 精神症状 幻觉 妄想 行为异常等 自主神经症状 便秘排尿障碍体位性低血压性功能障碍 睡眠障碍 失眠白天嗜睡发作性睡眠快眼动睡眠期行为障碍 rbd 不安腿综合征周期性肢动症 白天嗜睡 原因 夜间失眠 白天则昏昏欲睡 帕金森药物副作用 如dr激动剂等 镇静剂 如氯氮平 长效的安眠药等 睡眠呼吸暂停综合征致脑缺氧 发作性睡眠 l dopa及复方多巴制剂 dr激动剂 药物调整过程中避免开车 危险 快眼动睡眠期行为障碍 rem睡眠期间患者肌张力减低 从而无意识通过躯体动作反映梦境 15 的pd患者在pd诊断之前出现rbd 梦境通常是很生动以至于将之付诸行动 如大叫 恐吓和舞动肢体 攻击行为 坠床 rem睡眠紊乱和生动梦境是发生幻觉的先兆 感觉障碍 嗅觉障碍麻木疼痛痉挛不安腿综合征 帕金森病的进程 纹状体多巴胺水平 0 80 100 20 60 40 诊断 4 13年 braakh etal neurobiolaging2003 24 197 211 辅助检查 帕金森病的基因突变检测策略 聚合酶链反应 polymerasechainreaction pcr 聚合酶链反应 单链构象多态性 singlestrandconformationpolymorphism sscp 变性高效液相色谱 denaturinghighperformanceliquidchromatography dhplc dna测序荧光半定量pcr semiquantitativepcr 实时荧光定量pcr realtimepcr rt pcr 限制性核酸内切酶酶切 restrictionenzymedigestionanalysis 连锁分析 linkageanalysis 基因芯片 genechip 帕金森病分子分型和分析诊断的相关实验技术 帕金森病结构影像学检查 计算机断层扫描 ct 可发现脑萎缩 腔隙性脑梗死等 磁共振成像 mr 可发现脑萎缩 腔隙性脑梗死等 无特异性改变 可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征 帕金森病的功能影像学检查 da能神经元存活与生长突触前功能显像 da能通路功能突触后功能显像 da的储存18f dopapet d2受体 囊泡 da转运蛋白 i123dat dat配体pet和spect da的释放11c raclopridepet检查 d2受体 纹状体 皮层通路的修复h2opet激活和fdgpet检查 18f fpcitpet检测多巴胺转运体 18f 氟多巴pet检测da神经元数目 18f 氟多巴是l dopa的同类化合物 能透过血脑屏障 被黑质 纹状体神经元摄取 其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性 从而间接反映黑质da能神经元的数目和病情的严重程度 帕金森病的诊断标准 帕金森病诊断思路 首先确定是否有帕金森病症状 其次确定是继发性还是原发性 最后与pd叠加综合征鉴别 uk脑库诊断标准中国诊断标准日本诊断标准欧盟诊断 帕金森病诊断标准 ukpdsocietybrainbankclinicaldiagnosticcriteriainclusioncriteria 纳入标准 supportivecriteria 支持标准 exclusioncriteria 排除标准 hughesajetal jneurolneruosurgpsychiatry1992 55 181 184 英国脑库帕金森病诊断标准 一 纳入标准运动迟缓 随意运动 进行性言语和重复动作幅度变小 至少符合下列表现之一肌强直4 6hz静止性震颤姿势不稳 并非由视觉 前庭功能 小脑或本体觉障碍引起 英国脑库帕金森病诊断标准 二 支持标准单侧起病存在静止性震颤进行性病程症状长期不对称 起病一侧症状最明显l dopa反应良好 70 100 l dopa诱导的舞蹈症对l dopa有反应持续5年以上临床病程10年以上 英国脑库帕金森病诊断标准 三 排除标准反复卒中史 帕金森样症状阶梯性加重反复头部外伤史明确脑炎病史症状出现前有镇静药物治疗史症状持续缓解3年后仍表现为严格单侧症状核上性麻痹 英国脑库帕金森病诊断标准 三 排除标准小脑症状早期严重的自主神经功能障碍早期严重的痴呆 记忆 语言和行为异常babinski征阳性ct检查发现有小脑肿瘤或交通性脑积水大剂量l dopa治疗无反应 排除吸收不良 mptp接触史 中国的帕金森病诊断标准 2006年 中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组在 中华神经科杂专 刊发了 中国帕金森病诊断标准 中国的帕金森病诊断标准 一 纳入标准运动减少 启动随意运动的速度缓慢 疾病进展后 重复性动作的运动速度及幅度均降低 至少存在下列一项特征 肌肉僵直 静止性震颤 4 6hz 姿势不稳 非原发性视觉 前庭 小脑及本体感觉功能障碍造成 中国的帕金森病诊断标准 二 支持标准 必须具备下列3项或3项以上特征1 单侧起病2 静止性震颤3 逐渐进展4 发病后多为持续性的不对称性受累5 对左旋多巴的治疗反应良好 70 100 6 左旋多巴导致的严重的异动症7 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上8 临床病程10年或10年以上 中国的帕金森病诊断标准 排除标准 下述症状和体征不支持帕金森病 可能为帕金森叠加综合征或继发帕金森综合征1 反复的脑卒中发作史 伴帕金森病特征的阶梯状进展2 反复脑损伤史3 明确的脑炎和 或 非药物所致动眼危象4 在症状出现时应用抗精神病药物和 或 多巴胺耗竭药5 1个以上的亲属患病6 头ct扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 中国的帕金森病诊断标准 三 排除标准 7 接触已知的神经毒类物质8 病情持续缓解或发展迅速9 用大剂量左旋多巴治疗无效 除外吸收障碍 10 发病3年后 仍是严格的单侧受累11 出现其他神经症状和体征 如垂直凝视麻痹 共济失调 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆 伴有记忆力 语言和执行功能障碍 锥体束征阳性等 帕金森病的鉴别诊断 继发性帕金森综合征 常见病因 1 中毒 co mn等 2 感染 脑炎 3 药物 抗精神病药等 4 脑血管病 脑梗死 脑出血 5 外伤 拳击脑病 帕金森叠加综合征 是一组病因不明的多系统受累的神经变性疾病 帕金森病样表现作为附加症状 对左旋多巴治疗反应不佳 进展快 预后差 多系统萎缩进行性核上性麻痹皮层基底节变性路易体痴呆等变性 遗传 性帕金森综合征 多系统萎缩 msa msa的运动障碍经常合并帕金森综合征 小脑性共济失调 肢体肌张力障碍 肌阵挛和锥体束征 80 主要表现为少动和强直 msa帕金森病型 msa p型 20 主要表现为小脑共济失调 msa小脑型 msa c型 自主神经功能障碍 包括泌尿生殖功能障碍和体位性低血压 是两种msa亚型的特征 msa的mr特征 桥脑十字征和小脑中脚的异常信号 脑桥核及其发出的通过小脑中脚到达小脑的纤维变性 桥横纤维和小脑中脚的变性和神经胶质增生使其含水量增加 形成mri的t2加权像脑桥的十字形高信号 壳核背外侧短t2信号和外缘线形长t2信号 msa c型 进行性核上性麻痹 psp 临床特征颈部肌张力异常是psp特征性表现 但初诊时伴有颈部肌张力异常的有21 最终出现率也只有46 肌强直常表现为越接近躯干越明显 动作缓慢常无震颤 步行障碍主要表现步态不稳 以冻僵足为特征 出现帕金森病样小碎步者少见 姿势反射障碍 从病初就常向后方跌倒 进行性核上性麻痹 psp 临床特征 眼球运动障碍为本病的核心症状主诉 视物模糊 阅读困难 复视及眼干等 查体 主要为眼球垂直运动障碍 眼球运动障碍出现时间 20 病例与初发症状伴随出现 40 于发病3年出现 30 发病11年才出现 少数始终不出现 视力 视野及瞳孔对光反射仍保存 进行性核上性麻痹 psp 临床特征 认知障碍缺乏失语 失用及失认等大脑皮质症状 为 皮质下痴呆 精神症状 抑郁 欣快 易激惹 情感失控 夜间谵妄 伴有幻觉及妄想等 智能障碍发生率 病后1年内为52 至晚期可达69 一般智能障碍程度较轻 个别病例为