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产 后 出 血 首都医科大学附属北京安贞医院妇产科 王 慧定义 postpartum hemorrhage 胎儿娩出后24小时内出血量超过500 ml者称为产后出血。此定义暂适用于剖宫产和自然产，但存在争议。发生率:占分娩总数的23。产后出血是我国目前孕产妇死亡首要因素。 产后出血 子痫前期 妊娠合并心脏病 产褥感染 妊娠合并肝脏疾病在全球范围内每年有超过12.5万患者死于产后出血。 约有 4%的阴道分娩和 6%的剖宫产分娩产后出血量超1000ml，75%-90%是因宫缩乏力。孕产妇的生理适应： 血容量：产前为适应产时生理性失血，到孕晚期血浆量增加40-60%,大约为1-2升。红细胞增加24%(子痫前期患者血浆量比正常妊娠低9%)。500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。产后失血量接近妊娠期增加的血容量时，产妇仍可耐受。有统计显示,产后红细胞压积平均下降2.6-4.3%，约1/3产妇无下降或反而上升急诊剖宫产平均红细胞压积下降4.0-4.2%，但20%产妇无变化。子痫前期重度的孕妇，怀疑有大量出血时， 应立即行临床或实验室检查，明确出血量，及即快速补液或输血。 解剖结构：子宫收缩对子宫体部肌肉内螺旋状交叉血管起到有效的压迫作用，肌纤维的缩复又进一步使血管迂回曲折，血液滞留，有利于血栓形成及止血。胎盘剥离面的止血，主要是依靠子宫肌层收缩压迫 血管使其管腔关闭。凝血因子：妊娠晚期，孕妇血液处于高凝状态,，各种凝血因子如纤维蛋白原、凝血因子VII、VIII、IX 等均增加, 纤维蛋白溶解酶活性降低，加之前列腺素的增加可加速血小板聚集。产后出血分类按发生时间分类：早期：发生于产后24小时内,发生率4-6%。晚期：产后24小时-6至12周,发生率约1%。按产后出血病因分类原发：子宫收缩乏力，占80%以上胎盘残留，特别是胎盘植入、子宫内翻、凝血障碍。继发：子宫复旧不全、胎盘胎膜残留、感染。胎盘因素病因：胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留、胎盘剥离处活跃出血软产道裂伤病因：宫缩过强、产程过快、胎儿过大、接生保护会阴不当、阴道手术助产、会阴弹性差、凝血功能障碍、血液性疾病、羊水栓塞、子痫前期重度、胎盘早剥、死胎、产后任何导致凝血功能障碍、凝血因子减少的因素，均可导致产后出血。子宫收缩乏力性出血产后出血主要原因是子宫收缩乏力，约占80%以上发生在产后 2 小时内产后出血占90%。产后出血预防与处理指南(草案)中华医学会妇产科学分会产科学组原因病 因 高危因素宫缩乏力全身因素： 药物：产程因素：产科并发症：羊膜腔内感染：子宫过度膨胀：子宫肌壁损伤：子宫发育异常： 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等子痫前期等胎膜破裂时间长、发热等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等多产、剖宫产史、于宫肌瘤剔除术后双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤 官颈、阴道或会阴裂伤剖官产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂子宫内翻急产、手术产、软产道弹性差、水肿瘢痕等 胎位不正、胎头位置过低前次子宫手术史多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当凝血功能障碍 血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症重症肝炎、妊娠急性脂肪肝羊水栓塞、II-III胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期子宫收缩乏力性出血外科干预 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S FIGO/ICM子宫乏力行动规范H、呼救A、评估（生命体征、出血量）和复苏E、寻找病因和进行医疗准备及血源M、按摩子宫O、注射缩宫素.前列腺素(静脉.直肠.肌肉.子宫肌层）S、转运到手术室，除外残留及裂伤,双合诊压迫T、Tamponade气囊或填纱子宫填塞A、予以压迫缝合S、盆腔血流阻断(结扎子宫动脉.卵巢动脉.髂内动脉)I、介入干预，如行子宫动脉栓塞S、次全或全子宫切除（M.按摩子宫）双手经腹经阴道按摩注意：排空膀胱，挤出宫腔内积血块，可在加用宫缩剂的同时，持续按摩直至出血停止半小时后终止按摩。 （O、子宫收缩乏力药物治疗）缩宫素(Oxytocin)、麦角前列腺素(prostaglandins):卡前列腺素(欣母沛)是强力的子宫收缩剂,对子宫收缩乏力患者的有效率达84% 96%,是缩宫素无效时很好的选择。米索、卡孕栓催产素受体激动剂（巧特欣） 药物 剂量及用法 起效 注意催产素 10u肌/宫体注射 快,3-4分半 禁止不稀释静注可致低血 衰期30分 压.40u水中毒,冠脉供 血减少欣母沛 0.25mg宫体宫 5 哮喘青光眼禁用心肾肝病 颈体注射 持续2-4h 慎用副反应:恶心吐.腹泻. 最大剂量2mg 发热米索 400-800g口服 快,10分 哮喘青光眼禁用.心肾肝 阴道内、直肠 持续2h 病慎用副反应:恶心吐腹 泻.发热卡孕拴 1mg阴道、直肠 慢、10分 哮喘青光眼禁用心肾肝病慎 极量1-2mg 持续2h 用副反应:恶心吐.腹泻发热巧特欣 100g单剂量 3-5分 恶心、潮热、低血压、心血 持续2h 管病患者慎用 （T.水囊填塞）500ml ,留置24小时取出（T.宫纱添塞）注意：从宫底部填起,均匀填紧至阴道上段。剖宫产者宫腔及子宫下段需紧密填塞纱布条，不留空腔。用纱布条填塞宫腔的方法有时可能忽略两侧宫角,留有空隙,发生隐匿性出血,填塞过紧影响宫体自身节律性收缩.足月产子宫约填18-20m（A.予压迫缝合B-Lynch 缝合）估计有超过千例的成功经验来支持这种缝合技术。国内已有很多报道。缝合控制出血后,在短期内一般没有再次出血的危险。适应症:子宫收缩乏力,凝血功能异常性渗血,胎盘床大量出血,胎盘部分和全部植入而无明显出血估计 B-Lynch 缝合的成功率：先将膀胱腹膜下推到宫