德国KTQ认证同济医院后勤处.doc

德国KTQ认证-同济医院后勤处（饮食中心）：德国专家10月初来认证7月27日后勤处摸底检查计划责任部门计划执行检查实施保卫处总务科（P）1、医院的可及性，停车场，公共交通，区域路标的计划（找保卫处）2、医院指示系统的计划（总务科）（D）1、实际的可及性执行 2、实际的指示系统执行（C）检查医院的可及性及指示系统（A）鉴于以往的评价（评审）过程得出明确改进措施查：1、制度同济医院形象识别规范手册同济医院院内标识标牌管理办法同济医院环境导向指示系统规划设计手册。 2、临床申请的资料、审批流程、制作流程 3、制作公司的中标资料，合同资料查：1、2011年标牌制作执行具体情况，详细数据资料，可以实地查看。2、每月定期通过医院内部办公平台发布标识标牌进度情况（资料）查：1、定期巡视检查的记录，对陈旧、破损标识设施及时修复更新的记录。 2、如何监督标牌的制作质量和效果？问：制作过程中有无不断完善和改进的详细措施？总务科维修中心物业公司 1、装修病房的计划（例如：用餐角落，护士呼叫系统，可调床，下水道设施，无障碍通道，报纸，电视，互联网路）2、医院内对患者，家属和访问者配有特殊房间（例如：娱乐室，会议室，更衣室，餐厅，便利店，图书架等）3、对所有房间的清洁和卫生的计划4、贵重物品保管的提供7、医院环境（例如：花园设施，休息区）1、对患者的关于联系服务的简 述2、 候诊区的帮助3、 病房的装修4、为患者，家属和访问者配备特殊房间5、 诊所治疗环境的设计6、病房和整个设施的清洁和卫生6、 贵重物品的保管1、房间设备的检查（例如：关于自主群体的信息材料）2、对患者和家属的访谈结果（例如：父母）3、对投诉的分析鉴于以往的评价（评审）过程得出明确改进措施查：1、病区装修和改造的计划、合同、设计图、施工图及有关的制度保障 2、关于特殊房间在装修设计时是如何考虑和实施的？资料？3、全院的保洁服务合同，物业公司的工作职责、质量标准及业务流程，如日常保洁及定期保洁的内容与质量标准、病区及医技科室的作业流程、PVC地面保洁程序、质量标准及保养方法以及环境卫生检查评分表等。4、物业公司卫生实行责任制详细计划？5、医院的绿化率、草坪面积？，绿化的设计、执行、维护方面的资料6、有无提供贵重物品保管的服务？7、质控组工作职责、流程等资料查：1、装修计划的具体是如何执行的？资料。有无装修特殊房间？ 2、物业的保洁服务是如何具体执行的？资料查：1、装修完毕后的是如何验收的？质量的控制？证据？2、环境卫生、水电等设施巡查记录？发现问题后是如何落实和跟进的？有无反馈和回访的制度及记录？3、环境卫生检查评分表执行情况。对不合格的有无处罚措施？4、质控组后勤服务满意度调查情况，整改措施，反馈情况5、对于投诉的处理？问：对反复出现的问题有无改进措施？饮食中心5、对患者的充足的食物和饮料供应的计划，考虑到患者的需求和从营养生理的方面出发（例如：饮食计划，多种选择，规定饮食，饮食建议，对特殊患者群如儿童，老年人的考虑）6、组织食物供应的计划（例如：运输，分配，卫生，温度）7、对文化和宗教方面的考虑的计划8、对食物和饮料的提供考虑到患者的需求和营养生理9、食物供应的组织4、对食物和饮料供应的检查（例如：营养状态，规定饮食）5、与其他部门或机构的检查结果对比鉴于以往的评价（评审）过程得出明确改进措施查：1、患者饮食的供应的计划、制度、措施？ 2、有无对特殊饮食（如老年人、儿童、文化差异、宗教差异等方面的考虑）3、有无为病人提供饮食建议的制度或计划？4、患者餐在订餐、运送、分配的过程中的计划、制度保障？是如何计划和保障食物的干净卫生、温度的？ 5、食堂的卫生是如何保障的？资料，6、提供中心工作人员的健康证查：1、有无关于患者的某些特殊需求以及营养方面需求的考虑？ 2、食物供应是如何组织的？有无纸质版资料？1、饮食中心的生产质量和饮食安全是如何检查督促的？有无检查的记录2、饮食中心每周进行一次饮食安全和服务保障情况分析会。记录？3、每天食物都留样待检的记录。4、患者的满意率及投诉是如何处理的？根据检查情况，提出整改意见，进一步做好供应和保障。详细的改进措施？记录院感总务科物业公司4、 废弃物管理的观念5、有关废弃物管理的程序与指导6、最近使用的会造成水污染的设备清单2、有关废弃物防护及垃圾分类的措施3、员工环境保护方面的定期指导及培训研讨会的提供与参与1、有关分类垃圾的再利用率2、废弃物平衡5、有效物流处理系统及持续垃圾分类的结果6、近期的垃圾记录7、与其他部门或机构的检查结果对比2、垃圾数量决定了废弃物防护措施（如：供方及垃圾管理公司的反馈循环）查：1、院感相关的制度、流程、操作规范的制定与检查，2、总务科负责医疗垃圾的具体实施，关于医疗垃圾的医院层面的制度、文件、流程、操作手册？3、对于日常医疗垃圾收集和转运，总务科或者物业是如何计划？资料？4、有无医疗垃圾发生意外事故时的应急方案？演练计划？5、为避免医疗垃圾外流有无特别的措施？ 1、有关废弃物防护及垃圾分类的措施2、关于医疗日常处理的情况，记录？3、有无定期组织对员工进行环境保护及自我防护知识的培训和技术指导，对从事相关工作的员工有无提供必要的防护工具如防护手套、防护面具等。查：1、有关分类垃圾的再利用率2、废弃物平衡5、有效物流处理系统及持续垃圾分类的结果6、近期的垃圾记录7、与其他部门或机构的检查结果对比反馈及改进措施？总务科物业公司1、有关医院各区域卫生责任的制度1、员工获得卫生相关操作及程序的保证1、检查是否遵守操作及程序（如：卫生计划）1、鉴于以往的评价（评审）过程得出明确改进措施查：1、各种卫生责任的制度如消毒灭菌检测制度、三靓六静服务标准制度、“一员七职”服务管理制度、各项工作流程，查：员工获得卫生相关操作及程序的保证检查是否遵守操作及程序（如：卫生计划）？纸质版记录改进措施？动力科水电管理组2、节约用水的观念3、节约能源的观念3、水资源消耗4、能源消耗3、节约用水措施的推导（比如：雨水利用）4、节约能源措施的推导（比如：热循环计划、太阳能技术）查：1、同济医院水电管理条例，同济医院节约水电管理办法文件2、全院用水计划、计量管理及浪费超用处罚、每月水电抄表和计量核算等水电的管理3、如何引导员工节约用电、用水及节约能源？计划、制度资料？有无宣传手册、展板或影像记录？医院水电管理的执行情况？资料查：1水资源及能源的实际消耗情况 2、日常有无对用水、电检查和督导？对过度浪费的有无提醒或处罚措施？节水措施具体是如何推广的？有无详细资料器材科1、在购买材料时出于生态学要求的考虑（比如：低污染含量、废弃物防护、再循环能力）1、使用生态无害产品的安全措施1、鉴于以往的评价（评审）过程得出明确改进措施查：1、在购买医用耗材及日常用品时，有无关于生态学要求的考虑？2、有无相关的计划或制度？建议在招标文件中明确关于生态学要求的考虑，器材科在资质审核时需要考虑使用生态无害产品的安全措施？1、产品信誉档案？2、通过对材料的检查，对于曾出现问题的产品，调查情况，对其厂家重新进行严格的考察，可将其列入黑名单等？有无黑名单器材科1、内部非医疗紧急状况管理的计划（如：技术设备和信息技术故障、电、水）1、应急发电机的定期检查1、鉴于以往的评价（评审）过程得出明确改进措施查：1、有无应急预案，应急演练计划？资料1、定期对技术设备进行检查，并与各部门沟通，调查发现存在的问题，统计容易发生故障的技术设备。记录？2应急发电机每月运行半小时；氧气汇流排每季度使用能。详细的记录3、每季度组织各班组进行各项应急预案演练。记录器材科1、病房内及功能区获得标准化急救设备的可能性计划1、任何时间内获得紧急设备及急救药品的保证措施1、病房内及功能区标准化急救设备的定期检查1、鉴于以往的评价（评审）过程得出明确改进措施查：1、病房内及功能区获得标准化急救设备的可能性计划2、标准化急救设备的采购计划及合同3、有无急救设备的维护、保养、质量检测的方案、计划4、有无急救设备的紧急调配制度、计划？1、 任何时间内获得紧急设备的保证措施？2、 全院急救设备的档案、清单、设备的状态？记录3、紧急调配是如何执行的？4、急救设备是如何保障始终处于完好状态？维护或检修记录？1、急救设备的外观及使用环境的检查记录？2.急救设备定期的质量检测记录？根据以往质量检测结果的分析，要根据设备的精密程度及使用率制定出明确并合理的检查周期表？资料？器材科1、有关医疗设备（MD）处理的程序及操作说明2、调整医疗设备的制度3、无菌材料处理的规范（比如：储存、到期日期）5、 医疗设备供应制度1、使用员工获得医疗设备目录的可及性2、确保医疗设备内部事故及类似事故被记录和传递（如：药物及医疗设备的德国联邦机构【BfArM】）3、存有以下文档：l 通过