杨登华首次病程记录.doc

首次病程记录患者杨登华 ，女，73岁，因“腰痛6+年，伴双下肢麻木，复发加重4+天”于2013年02月27日由门诊以“腰椎管狭窄症”收入我科。患者6+年前无明显诱因感腰部疼痛，伴双下肢酸胀、麻木，活动受限，曾在贵阳中医二附院诊断为“L2椎体压缩性骨折”，后经PKP术后，症状好转出院。4+天前无明显诱因感双下肢麻木加重，行走不利，遂就诊于我院，由门诊以“腰椎管狭窄症”收入我科。入院症见：腰部疼痛，伴活动受限，双下肢麻木不利；无头晕、头痛、乏力、心慌、胸闷、胸痛、汗出等症，精神纳眠差，二便调。患者既往有20+年的“原发性高血压”病史，自服“复方降压胶囊”，自诉血压控制可；有2+年的“双膝骨性关节炎”病史，曾在贵阳医学院、省骨科医院住院治疗（具体治疗方式不详），时感上下楼时疼痛；有1+年的“类风湿性关节炎”病史，间断服用激素控制；否认“肾病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、中毒、输血史，预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。出生于贵州，工作生活环境可，无抽烟酗酒嗜好；适龄结婚，育有3子1女，子女及配偶均体健。14岁月经初潮，3-4/28-30天，49岁绝经，既往月经无特殊。否认家族性遗传病史。体 格 检 查 T : 36.5 P ： 84次/分 R：20次/分 BP: 140/90mmHg 神清合作，发育正常，形体偏胖，扶入病房，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身浅表各淋巴未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，咽不充血，扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音；心界不大，HR：84次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；全腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，墨菲氏征， 移动性浊音，肠鸣音存在，约4次/分。双肾未触及，双肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱、四肢及神经系统检查见专科情况。专科情况：脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm广泛压痛，以右侧较为明显，腰部活动受限，前屈约50，后伸约20，左右侧屈各约20，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高75，右侧直腿抬高70，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），双膝关节疼痛，膝周外侧压痛明显，屈伸度1090，双膝浮髌征（-），双膝磨髌试验（+）,双膝压髌试验（+），腘窝压痛，不能屈伸，右下肢肌力IV级，右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。辅助检查：腰椎正侧位片示（患者报告单遗失，我科阅片意见）：腰椎生理曲度尚可；各椎体见骨赘形成，L2椎体压缩呈楔形改变。诊断：1.腰椎退变；3.L2椎体压缩性骨折。中医辨病证依据：患者为老年女性，肝肾亏虚，加之长期劳作，劳逸失度，损伤气血，气血伤于内，由外及内，伤于气血，气血瘀滞、堵塞脉络、不通则痛，故见腰痛；气血不荣于双下肢，故见双下肢麻木；舌暗红，苔薄白，脉弦。纵观患者舌、脉。症应为痹症之肝肾亏虚、气滞血瘀型。病位在腰部，病性属实证。西医诊断依据：1.病史：腰痛6+年，伴双下肢麻木，复发加重4+天。2.专科检查：脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm广泛压痛，以右侧较为明显，腰部活动受限，前屈约50，后伸约20，左右侧屈各约20，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高75，右侧直腿抬高70，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），双膝关节疼痛，膝周外侧压痛明显，屈伸度1090，双膝浮髌征（-），双膝磨髌试验（+）,双膝压髌试验（+），腘窝压痛，不能屈伸，右下肢肌力IV级，右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。3.辅助检查：腰椎正侧位片示（患者报告单遗失，我科阅片意见）：腰椎生理曲度尚可；各椎体见骨赘形成，L2椎体压缩呈楔形改变。诊断：1.腰椎退变；3.L2椎体压缩性骨折。中医鉴别诊断：痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状都在肢体、关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无痿瘫的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证鉴别的要点。西医鉴别诊断：腰肌劳损：多起病较为缓慢，有腰部疼痛、活动受限症状，局部可有压痛，局部按摩后症状缓解，直腿抬高及加强试验多为阴性，CT及X线可鉴别。入院诊断：中医诊断：痹症（痛痹） 肝肾亏虚、气滞血瘀 西医诊断：1.腰椎管狭窄症 2.双膝骨性关节炎 3.类风湿性关节炎 4.原发性高血压3级（高危组）诊疗计划：1. 按骨科常规护理；级护理；低盐低脂饮食；平卧硬板床；2. 入院相关检查（血常规、肝肾功、血脂、血糖、尿酸、类风湿因子、二便常规等）3.中医方面：静滴丹参酮，活血化瘀；中药塌渍腰部、双膝关节，活血通经；腰椎间盘突出推拿、双膝关节推拿，舒筋通络；普通针刺20穴位+电针4穴（双侧大肠俞、次髎、环跳、委中、犊鼻、血海、梁丘、内膝眼、阿是穴），通络止痛；火罐（20罐）双侧肾俞、肝俞、足三里、三阴交、气海俞、血海、内外膝眼、委中、大肠俞，疏经通络、活血止痛。正红花油外用，活血通络。4.西医方面：静滴葡萄糖酸钙，改善骨质代谢。 医师签名：朱安桂2013年02月28日 今日查房，患者自诉腰部疼痛，伴活动受限，双下肢麻木不利；无头晕、头痛、乏力、心慌、胸闷、胸痛、汗出等症，精神纳眠差，二便调。专科检查：脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm广泛压痛，以右侧较为明显，腰部活动受限，前屈约50，后伸约20，左右侧屈各约20，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高75，右侧直腿抬高70，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），双膝关节疼痛，膝周外侧压痛明显，屈伸度1090，双膝浮髌征（-），双膝磨髌试验（+）,双膝压髌试验（+），腘窝压痛，不能屈伸，右下肢肌力IV级，右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。患者血常规、肝肾功、血脂、血糖、尿酸、类风湿因子、二便常规检查回示：均无异常。余治疗同前，续观。医师签名：朱安桂2013年03月01日 今日查房，患者自诉腰部疼痛稍缓解，活动仍感受限，双下肢麻木；无心慌、胸闷、头晕、头痛、乏力、胸痛、汗出等症，精神纳眠差，二便调。专科检查：脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm压痛稍减轻，右侧较为疼痛，腰部活动较受限，前屈约55，后伸约25，左右侧屈各约20，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高75，右侧直腿抬高70，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），双膝关节疼痛，膝周外侧压痛，屈伸度1090，双膝浮髌征（-），双膝磨髌试验（+）,双膝压髌试验（+），腘窝压痛，不能屈伸，右下肢肌力IV级，右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。今日予行腰部鞘内注射（强的松龙125mg+地塞米松5mg+维生素B12 0.5mg+利多卡因5ml），缓解疼痛。余治疗同前，续观。医师签名：朱安桂2013年03月04日 今日查房，患者自诉腰部疼痛较前改善，活动稍受限，双下肢较麻木；无头晕、心慌、胸闷、头痛、乏力、胸痛、汗出等症，精神纳眠欠佳，二便调。专科检查：脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm压痛减轻，右侧仍较为疼痛，腰部活动较受限，前屈约55，后伸约25，左右侧屈各约25，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高75，右侧直腿抬高70，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），双膝关节疼痛，膝周外侧压痛减轻，屈伸度10100，双膝浮髌征（-），双膝磨髌试验（+）,双膝压髌试验（+-），腘窝压痛，不能屈伸，右下肢肌力IV级，右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。因患者诉腰痛较前改善，故今日停静滴丹参酮、葡萄糖酸钙。今日予口服仙灵骨葆胶囊，补益肝肾，预防骨质疏松，予丹参滴丸口服，改善心肌供血。患者诉眼角干涩，予阿昔洛韦滴眼液外用，改善眼角干涩症状；因患者诉咳嗽、头痛，予白加黑口服，缓解症状。余治疗同前，续观。医师签名：朱安桂2013年03月07日 今日查房，患者自诉腰部疼痛有所好转，活动轻度受限，双下肢麻木较前减轻；无心慌、头晕、胸闷、头痛、乏力、胸痛、汗出等症，精神纳眠尚可，二便调。专科检查：脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm处轻度压痛，右侧稍疼痛，腰部活动较受限，前屈约60，后伸约25，左右侧屈各约25，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高75，右侧直腿抬高75，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），双膝关节疼痛，膝周外侧轻度压痛，屈伸度10100，双膝浮髌征（-），双膝磨髌试验（+-）,双膝压髌试验（+-），腘窝压痛减轻，屈伸稍受限，右下肢肌力IV级，右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。拟明日予布洛芬缓释胶囊口服，缓解腰痛疼痛。余治疗同前，续观。医师签名：朱安桂2013年03月09日 今日查房，患者自诉腰部疼痛明显好转，活动度尚可，双下肢偶感麻木；无头痛、乏力、心慌、头晕、胸闷、胸痛、汗出等症，精神纳眠可，二便调。专科检查：脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm处无明显压痛，腰部活动尚可，前屈约70，后伸约30，左右侧屈各约30，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高80，右侧直腿抬高75，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），双膝关节轻度疼痛，膝周外侧无明显压痛，屈伸度0100，双膝浮髌征（-），双膝磨髌试验（-）,双膝压髌试验（-），腘窝稍压痛，屈伸活动尚可，右下肢肌力IV级，右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。因患者病情明显好转，故予今日出院。医师签名：朱安桂 出院小结患者杨登华 ，女，73岁，因“腰痛6+年，伴双下肢麻木，复发加重4+天”于2013年02月27日由门诊以“腰椎管狭窄症”收入我科。经治疗好转，于2013年03月09日出院，共住院10天。入院时情况：患者因“腰痛6+年，伴双下肢麻木，复发加重4+天”入院。入院症见：腰部疼痛，伴活动受限，双下肢麻木不利；无头晕、头痛、乏力、心慌、胸闷、胸痛、汗出等症，精神纳眠差，二便调。体查：BP: 140/90mmHg，脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm广泛压痛，以右侧较为明显，腰部活动受限，前屈约50，后伸约20，左右侧屈各约20，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高75，右侧直腿抬高70，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”字试验（-），双侧梨状肌紧张试验（-），双膝关节疼痛，膝周外侧压痛明显，屈伸度1090，双膝浮髌征（-），双膝磨髌试验（+）,双膝压髌试验（+），腘窝压痛，不能屈伸，右下肢肌力IV级，右踝及趾背伸肌力减弱，左下肢肌力IV级。双侧血循、动度未见明显异常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。辅助检查：腰椎正侧位片示（患者报告单遗失，我科阅片意见）：腰椎生理曲度尚可；各椎体见骨赘形成，L2椎体压缩呈楔形改变。诊断：1.腰椎退变；3.L2椎体压缩性骨折。入院诊断： 中医诊断：痹症（痛痹） 肝肾亏虚、气滞血瘀 西医诊断：1.腰椎管狭窄症 2.双膝骨性关节炎 3.类风湿性关节炎 4.原发性高血压3级（高危组）住院经过：按骨科常规护理；级护理；低盐低脂饮食；平卧硬板床；血常规、肝肾功、血脂、血糖、尿酸、类风湿因子、二便常规检查回示：均无异常。中医方面：予口服仙灵骨葆胶囊，补益肝肾，预防骨质疏松，予丹参滴丸口服，改善心肌供血。静滴丹参酮，活血化瘀；中药塌渍腰部、双膝关节，活血通经；腰椎间盘突出推拿、双膝关节推拿，舒筋通络；普通针刺20穴位+电针4穴（双侧大肠俞、次髎、环跳、委中、犊鼻、血海、梁丘、内膝眼、阿是穴），通络止痛；火罐（20罐）双侧肾俞、肝俞、足三里、三阴交、气海俞、血海、内外膝眼、委中、大肠俞，疏经通络、活血止痛。正红花油外用，活血通络。西医方面：静滴葡萄糖酸钙，改善骨质代谢。患者住院期间诉眼角干涩，予阿昔洛韦滴眼液外用，改善眼角干涩症状；因患者诉咳嗽、头痛，予白加黑口服，缓解症状。 出院时情况：患者自诉腰部疼痛明显好转，活动度尚可，双下肢偶感麻木；无头痛、乏力、心慌、头晕、胸闷、胸痛、汗出等症，精神纳眠可，二便调。专科检查：脊柱无侧弯，肤色肤温可，L3-4，L4-5，L5-S1椎体及椎旁两侧2cm处无明显压痛，腰部活动尚可，前屈约70，后伸约30，左右侧屈各约30，左右旋转未见异常；左侧直腿抬高80，右侧直腿抬高75，及双侧加强试验（-），双侧屈髋屈膝试验（-），双侧“4”