二级医院(含综合、专科医院)分级标准(草案).xlsx

二二级级医医院院 含含综综合合 专专科科医医院院 定定级级标标准准 10001000分分 审审查查项项目目审审查查内内容容检检查查要要点点分分值值评评分分办办法法得得分分 一 基本 标准符合 情况 350分 按医院类别 对照卫生部 医疗机 构基本标准 试行 逐项检查 300 有3项指标以上不符合 基 本标准 的 不得分 并限 期整改 1 床位达到相应医院基本标准 1 查实际开放床位数 301 每少1张扣5分 2 科室设置达到相应医院基本标 准 2 查临床科室和医技科室 502 缺1科室扣10分 3 人员配备达到相应医院基本标 准 3 查以下指标 603 4 房屋达到相应医院基本标准 1 每床位配备卫生技术人员 30 1 每少1人扣2分 5 设备达到相应医院标准 2 每床位配备护士数 30 2 每少1人扣2分 3 内 外 妇 儿科或医院重 点专科具有副主任医师以上职称医 师 20 3 缺1人扣3分 4 每床建筑面积 30每少1 扣1分 5 按相应医院基本标准查以下设 备 50 5 1 基本设备 30 1 缺1项扣2分 2 开展的专科相应的设备 20 2 缺1项扣2分 50 根据 全国医院工作条例 医 院工作制度 和 医院工作人员职 责 结合本院实际情况 制定有 医院工作制度 人员岗位责任制 并装订成册 抽查以下工作制度和职责 缺1项或不符合规范扣1分 一 工作制度 1 首诊负责制度 2 2 三级查房制度2 3 术前 死亡 疑难病例讨论制 度 2 4 会诊制度 2 5 危重病患抢救制度 2 6 手术分组制度 2 7 处方制度 2 8 查对制度 2 9 病历书写规范与管理制度 2 10 值班 交接班制度 2 11 医嘱制度 2 12 技术准入制度 2 13 临床用血审核制度 2 14 转院 转科制度 2 15 医患沟通制度 2 16 院总值班制度 2 17 隔离消毒制度 2 18 差错事故登记报告制度 2 19 病案管理制度 2 20 质量管理制度 2 二 工作人员岗位职责 缺1项扣2分 1 院长和各副院长职责 2 2 各行政后勤科长职责 2 3 各业务科主任 科护士长职责 2 4 各科医师 护士职责 2 5 会计 出纳员和收费员职责 2 二二级级医医院院 含含综综合合 专专科科医医院院 定定级级标标准准 10001000分分 审审查查项项目目审审查查内内容容检检查查要要点点分分值值评评分分办办法法得得分分 二 依法 执业情况 200 医疗机构的名称与 医疗机构执业 许可证 核定的名称相符 查 设置医疗机构批准书 医 疗机构执业许可证 在 医疗机 构管理条例 实施前成立的 不查 设置医疗机构批准书 也不扣分 10不相符不得分并查处 不得聘用非专业人员从事医疗业务 工作 未取得相应执业证书的医护 人员不能单独从事诊疗 护理活动 现场抽查内科 儿科 妇产科 外 科 麻醉科 病房医护人员 医师 资格证 医师执业证 和 护 士执业证 等 30 发现聘用非卫技人员执业不 得分 未取得相应证书而执 业的 每人扣5分 从事放射 消毒供应 产科 高压 氧等岗位人员有岗位培训合格证 抽查相应岗位3 5工作人员技术资 格证 如 母婴保健技术考核合格 证 等 10发现1人无证扣5分 严格遵守有关医疗广告的法律法规 不刊登 播发 张贴非法医疗广 告 查本地电视 广播和报刊或根据当 地工商部门提供的监测报告 20 有非法广告每件扣10分 并查处 开设科目符合执业注册范围 医疗 机构的名称及各专科名称命名符合 规范要求 未经审批 不得以 中 心 等冠名 核查 医疗机构执业许可证 和相 应名称批文 20 超科目每项扣10分 未经 审批擅自命名每起扣10分 并查处 聘用外省 国外医务人员行医经省 级卫生行政部门审批 登记注册 现场审查10不合要求每人扣5分并查处 医疗机构将 医疗机构执业许可证 诊疗科目 诊疗时间和收费标 准实行信息公示制度 现场审查10一项未做到 扣5分 医疗机构不得将医疗场所 科室对 外出租承包 不得与社会团体 公 司或个人合作合资办科室或项目 现场审查20 有则查处 并评审校验不予 通过 使用的设备 药品 试剂 医用卫 生材料符合要求 无过期或劣质物 品 现场审查 三证 生产 经营 制剂许可证 抽查相应物品 30 无证每起扣10分 有过期 劣质物品每种扣5分 严格执行 传染病防治法 做好 传染病监控 疫情报告工作 抽查门诊病例登记 查看10例以上 法定报告传染病是否填报疫情报告 10缺1例扣5分 定期对医务人员进行医疗管理法律 法规 规章和诊疗护理规范培训 以及医疗服务职业道德教育 查看培训计划 培训记录 参学率 及参考率 10缺1项扣3分 严格按上级卫生行政部门要求完成 指令性任务 咨询当地卫生行政部门和查阅有关 工作总结报告 10一项不完成扣5分 持有 放射工作许可证 或 辐射 安全许可证 及 放射防护监测报 告 现场审查10缺1项扣5分 开展母婴保健技术服务 医疗美容 辅助生殖等医疗项目 并依照有 关规定申请批准 现场审查10 未经批准 每项扣5分 并 查处 三 医院 管理 200 一 组织管理 20 1 医院应有健全的科学管理体系 医院领导职责分工明确 管理到 位 1 查医院领导正 副职分工文件10缺1人不记分 2 医院实行目标管理 并制定中 长期发展规划和年度计划 做好 执行计划的协调 检查 考核与评 价 2 查医院发展规划 年度计划 检查记录和考核评价结果 10 缺1项扣3分 未执行不记 分 二 信息管理 30 1 设立相应的信息管理机构 包 括病案室 统计室 图书室等实现 计算机化或网络化管理 1 查医院设置文件并现场检查10 1 缺1项扣3分 未实行计 算机管理扣5分 2 病案及时归档 无丢失等现象 2 到病案室现场抽查10份以上病 案书 10 2 病案丢失每份扣5分 扣完为止 二二级级医医院院 含含综综合合 专专科科医医院院 定定级级标标准准 10001000分分 审审查查项项目目审审查查内内容容检检查查要要点点分分值值评评分分办办法法得得分分 3 各种统计 分析 编码及信息 必须采用国家和部颁标准 数据真 实 完整 准确 并及时得到分析 反馈与利用 3 查各年度信息报表和信息工作 总结 10 3 不按标准统计 分析等 不得分 数据不真实完整每 项扣2分 三 财务管理 30 1 严格执行国家新颁发的财务制 度 加强财经纪律 无重大违反财 经制度事件发生 以相关部门核定 为准 1 查审计报告 并查年度财务计 划及结算报告 10 1 缺1项扣3分 有重大违 反财经制度事件不得分 2 严格执行收费标准 实行主要 服务项目明码标价和住院费用清单 制度 2 查医院收费公布和收费查询情 况 并抽查50张以上门诊和10份 住院病历的收费情况 20 2 主要诊疗项目收费标准 不公开扣10分 发现1例收 费不符标准扣2分 不设收 费查询系统扣5分 四 设备管理 30 1 有设备管理组织机构和设备维 修保障制度 措施 1 查组织机构及设备维修文件10缺1项扣2分 2 医院设备实行计划管理 大型 医疗设备的购置要经卫生行政部门 审批 贵重设备建立有档案 实行 专人管理 2 抽查设备配置报告 审批文件 及设备档案卡 专人管理登记情况 10缺1项扣2分 3 采用国家法定的计量单位 对 计量器具进行周期检定 3 抽查计量器具及计量部门周期 检定合格证 10缺1项扣2分 五 建筑管理 20 医院的门诊部 住院部 医技科室 手术室 消毒供应室 急诊科等 部门的建筑布局及人物流合理 符 合医院感染控制规范要求 重点是门诊部 急诊科 手术室 重症医学科 消毒供应室 门诊部 1 各诊室相对独立 1 一项不符扣1分 2 使用面积不少于10平方米 1 急诊科 1 有独立的出入口和回车道 开 放式的抢救环境 1 一项不符扣1分 2 急救设备齐备且处于正常备用 状态 1 手术室 1 远离有细菌感染的部门 2 一项不符扣2分 2 每间手术间使用面积是否至少 25平方米 2 3 分区及通道设计合理 符合医 院感染控制的要求 2 消毒供应室 1 形成一个相对独立的区域 便 于组织内部工作流水线 2 一项不符扣2分 2 分为污染区 清洁区 无菌区 2 3 有接收 洗涤 专用晾晒物品 场所 敷料制作 消毒 无菌贮存 发放和工作人员更衣室 2 重症医学科 1 位于方便病人转运和检查治疗 区域 1 一项不符扣1分 2 有良好的采光 通风条件 1 3 每床使用面积不少于15平方米 1 4 有非接触性洗手设施 有隔离 设施 1 六 安全管理 30 1 有健全的医院安全保卫管理组 织 制度 措施和定期检查评价 1 查组织机构 相关文件和记录51 缺1项扣2分 三 医院 管理 200 二二级级医医院院 含含综综合合 专专科科医医院院 定定级级标标准准 10001000分分 审审查查项项目目审审查查内内容容检检查查要要点点分分值值评评分分办办法法得得分分 2 易发生危险的设备及部门有特 殊的管理措施 如高压力系统 高 压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细 菌室等 2 查相关管理制度 措施 记录5 2 缺制度措施扣2分 不 健全扣1分 无相应管理记 录扣5分 3 消防设备齐全 标志醒目 设 备状况良好 定期检查更换 使用 方便 安全疏散路线畅通 有消防 部门检测合格证书 3 现场检查并查验证书5 3 任何1项不合要求扣1分 无证不记分 4 严格执行医疗用毒性药品 麻 醉药品 精神药品管理制度 做到 专人负责 专柜加锁 专用账册 专用处方 专册登记 无毒麻药品 丢失现象 4 查管理制度 使用情况及其记 录 A 医师是否有麻醉药品和第一类 药品处方资格 查培训合格证 B 医疗机构成立麻醉药品和第一 类精神药品管理机构 C 麻醉药品和第一类精神药品入 库验收做到双人开箱验收 D 医师在开具麻醉药品和第一类 精神药品采用专用处方 E 储存麻醉药品和第一类精神药 品库 柜 加锁 F 麻醉药品 第一类精神药品处 方进行专册登记 15 4 缺1项扣3分 有毒麻药 品丢失现象不得分 七 环境管理 40 1 院区保持清洁干净 道路硬化 环境舒适 1 现场检查51 一项不符扣2分 2 健全污水 污物 放射性物质 等管理制度 污水排放符合有关规 定 污水处理符合环保要求 2 查相关制度 检测记录 并现 场检查 102 一项不符扣3分 3 健全医疗废物处理管理制度 医疗废物处置符合有关规定 3 查相关制度 检测记录 并现 场检查 25 3 无管理制度扣5分 存 在转让 买卖医疗废物 医 疗废物混入生活垃圾的行为 未分类存放置于专用包装 物或容器内 暂存点设置不 符合要求扣全分 并查处 未使用警示标识和分类说明 标识扣5分 未签定医疗废 物集中处置转移协议扣10 分 对医疗废物未进行登记 和保存扣5分 四 医疗 管理 25 0 一 诊疗管理 150 1 建立健全医疗管理组织 人员 配备合理 有相应的工作制度 有 一位副院长分管医疗工作 1 查医疗 护理 药事 院感等 管理组织文件 101 缺1项扣2分 2 制定切实可行的全院医疗业务 建设规划和工作计划 并组织实施 2 查医院业务工作规划 年度计 划及其工作记录 102 缺1项扣2分 3 制定有各科室诊疗 护理常规 和技术操作规程 并按规范要求开 展医疗护理工作 3 抽查3个临床科室和1个医技科 室 103 缺1项扣3分 4 建立健全医疗质量管理组织 制定质量管理方案和单病种质量控 制方案 完善质量内部管理约束机 制 定期对医疗 护理 医技 药 品 病案质量管理及单病种质量进 行监督 检查 评价 并针对存在 问题进行整改 4 查质控组织 质控方案 质量 考核评价 反馈 整改工作记录 单病种质量控制方案及工作记录 以及质控结果上报记录 50 4 缺1项扣5分 不开展单 病种质量控制扣20分 质 控结果不按要求上报每次扣 10分 三 医院 管理 200 二二级级医医院院 含含综综合合 专专科科医医院院 定定级级标标准准 10001000分分 审审查查项项目目审审查查内内容容检检查查要要点点分分值值评评分分办办法法得得分分 5 病案书写 管理 含门诊病历 处方 住院病案等 严格按医疗 机构病历处方书写规范要求执行 5 抽查10份以上门诊 住院病历 处方 现场检查病案科 20 5 不按统一规范要求书写 病案 门诊病历 处方 每 项扣10分 6 严格执行各种医疗操作规程 加强医疗缺陷管理 制定有医疗差 错事故防范措施及其处理预案 及 时发现和纠正工作差错 无重大医 疗事故发生 6 查防范措施 处理预案 工作 差错的处理 报告 并咨询当地医 学会 20 6 缺1项扣5分 有一级甲 等事故记0分 一级乙等每 起扣10分 二级甲等每起 扣9分 依次类推扣分 7 加强临床用药监控 保证临床 用药合理 安全 有效 7 查医院内部监控制度 方案及 监控记录 并抽查50份门诊处方 10份住院病历 20 7 无监控制度扣3分 未 开展监控扣10分 处方 病历1份不合要求扣3分 8 医学检验科必须建立室内控制 体系 并参加本地区临床检验中心 的室间质评活动 8 查室内 室间质控工作方案 工作记录 工作总结 10 8 缺1项扣5分 不做室内 或室间质控不记分 二 院内感染管理 60 1 贯彻实行卫生部关于加强医院 感染的有关规定 健全医院感染管 理组织 严格控制医院感染 医院 感染率 10 1 查组织机构 统计资料101 感染率每超1 扣2分 2 有医院感染控制方案