腰椎间盘突出患者护理指引及质量评价.doc

腰椎间盘突出患者护理指引1. 腰椎间盘突出患者护理工作目标工作规范要点结果标准腰椎间盘突出患者围术期护理观察、护理诊断、护理计划、护理措施正确1. 评估患者病情、自理程度、合作程度、全身及局部情况。2. 进行入院介绍、常用药物、治疗等健康教育及出院指导康复锻炼。3. 进行术前准备、术后护理、并发症预防。4. 进行围术期，心理护理。1. 围术期各项护理措施落实到位。2. 住院期间不因护理不当发生并发症。2.操作流程图流程名称：腰椎间盘突出患者护理指引项目要点内容术前护理术日护理评估全身评估专科评估心理社会支持评估心理护理疼痛护理生活护理术前准备送手术接受信息评估患者一般资料、现病史、既往病史、过敏史。有无冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病。评估患者疼痛部位，有无腰痛及放射性下肢痛、疼痛程度、性质、是否持续性疼痛。有无跛行、腰肌痉挛、脊柱畸形及活动受限。双下肢的肌力、感觉、活动及反射情况，有无大小便障碍。评估患者有无咳嗽、消瘦、食欲不振、体重下降、低热盗汗等。解释手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的、术后常 见不适的预防及护理。指导患者床上大小便训练；必要时配血、备皮；术前12h禁食。核对姓名、病历、物品，测量生命体征；更衣，取下佩戴饰品 活动义齿，留置尿管。确认患者巳禁食、禁饮；女性患者有无月经来潮。检查各种检验、检查结果及手术同意书是否齐全。予术前用药，带齐手术物品送手术室。在患者人院时向患者热情详细地介绍医疗环境及医护人员以取得 患者的信任，同时向患者介绍与疾病相关的知识，使其增加战胜 疾病的信心，建立良好的护患关系。说明手术的重要性，指导术前、术后配合知识。耐心解答问题，消除不良心理。评估患者疼痛诱发因素、部位、性质、程度和持续时间，并进行 疼痛评分。卧硬板床；采取舒适、腰背肌放松体位，如屈膝屈髋卧位、仰屈腿位、屈膝卧位等。指导患者深呼吸、转移注意力等放松技巧。必要时予热敷或镇痛剂缓解疼痛。介绍药物的作用、副作用和注 意事项，同时观察药物疗效及副作用。协助生活护理，满足患者日常生活需要。协助生活护理，满足患者日常生活需要。评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家 属）对该疾病的相关知识了解程度。流程名称：腰椎间盘突出患者护理指引项目要点内容术后护理术日护理接手术常规护理专科护理并发症的预防及观察健康宣教接受信息了解术中情况、手术方式、麻醉方式。监测患者意识、生命体征，必要时低流量吸氧；指导患者深呼 吸、有效咳嗽。观察伤口敷料有无渗血、渗液；引流液量、颜色、性质；保持引 流通畅，定时离心方向挤压引流管。严密观察双下肢感觉、活动及会阴部神经功會g恢复情况,并与术前对 比。如有神经受压迫症状并进行性加重，立刻报告医生紧急处理。 一去枕平卧6 h，每2 h轴线翻身，翻身时保持背部、臀部在一条直 线上，保持脊柱稳定。评估患者疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱使用镇痛药物。椎间隙感染：发生于术后3周出现低热、腰痛，呈阵发性抽搐样 疼痛，翻身时加剧。尿潴留：多因不习惯卧位排尿或麻醉药对骶神经阻滞或术中马尾 神经受牵拉所致。脑脊液漏：引流液淡红，或切口敷料渗出较多淡黄色液体，患者 有头晕、头痛等情况，高度怀疑脑脊液漏。处理：绝对卧床休 息，头低脚高位。减少用力咳嗽、打喷嚏及屏气等动作；伤口愈 合前确保弓I流管通畅及常压弓I流。活动性出血：每天引流400mL或2h内200mL，引流液颜色鲜 红，怀疑活动性出血。术后出现头晕、眼花、出冷汗等不适时，及时报告医护人员。术后肢体麻木、疼痛症状加重或感觉丧失、出现大小便异常时， 及时报告医护人员。术后坐位或下床时需配戴腰围。起卧方法：起床时先平卧位配戴 好腰围，然后侧卧，用双上肢慢慢撑起身体坐直。禁止平卧位突 然翻身起床的动作。由坐位改为卧位时先双手支撑慢慢侧卧，然 后平卧，松开腰围。监测患者意识、生命体征情况。观察伤口敷料有无渗血、渗液，定时离心方向挤压引流管，保 持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性质。观察有无脑脊液漏 出，是否有活动性出血。饮食：禁食6 h后进食流质或半流质；术后第一天予高热量、高维 生素、粗纤维、易消化饮食。体位：卧硬板床；每2 h轴线翻身，翻身时保持肩部、背部、臀部 在一条直线上，一般侧卧3050，必须在背部及腰骶部垫翻身 枕，注意保持脊柱的水平直线位，避免扭曲、旋转。-神经功能观察：术后I2天内每2 4 h观察肢体感觉、活动情 况，3天后每班观察记录I次。流程名称：腰椎间盘突出患者护理指引项目要点内容出院指导术后护理功能宣教药物指导活动指导随诊指导接受信息术后第一天床上练习踩泵运动、直腿抬高，每次抬高30 70。o术后I周开始腰背肌锻炼，练习5点支撑法，I 2周后改为3点支撑法，最少坚持练习4 6周。术后2个月内返院复查，如出现腰背疼痛、下肢感觉麻木或疼 痛、活动乏力等不适时随诊。配戴腰围68周，两个节段以上椎间盘手术者配戴3个月，卧位 时不需配戴腰围，术后坐位或下床时需配戴腰围。伤口拆线72 h后可洗澡，洗澡时可不配戴腰围，但注意避免弯 指导曲、扭动腰部。避免长时间坐位，避免弯腰负重。拾物的姿势应先下蹲，将物品 拾起，避免弯腰拾物。遵医嘱按时按量口服抗生素、止痛药、营养神经药物。 腰椎间盘突出症护理质量评价项目内容评分细则考核要点评分等级入院评估（15分）全身评估（4分）1.能准确评估患者一般资料、现病史、既往病史、过敏史2.能准确评估冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病问诊全面查阅病历及时ABC专科评估（6分）1.能准确、全面评估患者的疼痛并进行疼痛评分2.能准确评估双下肢感觉、活动及神经功能3.能准确、全面评估患者有无跛行、腰肌痉挛、脊柱畸形 及活动受限使用专科查体考核表疼痛评估工具使用正确ABC心理社会 支持评估（5分）1.能全面掌握患者（家属）心理状态2.了解患者家庭及社会支持情况对焦虑患者必要时使用评估表ABC术前护理（25分）心理护理（7分）1.患者（家属）知道主管医护人员，建立了良好的护患关系2.患者能说出术前、术后配合知识3.患者及家属反映护士能耐心解答问题4.患者无不良心理或自诉不良心理明显减轻护士需掌握患者心理变化情况ABC疼痛护理（8分）1.患者采取舒适、腰部放松体位2.患者掌握深呼吸、转移注意力等自我放松技巧3.患者能及时、准确执行镇痛医嘱，并记录镇痛效果患者自诉疼痛有所减轻措施及时有效ABC生活护理（5分）1.实施基础护理，患者个人卫生良好2.床单元舒适、整洁3.主动满足生活需求患者概念治疗饮食ABC术前准备（5分）1.患者能复述手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项 及目的，术后常见不适的预防及护理2.患者能正确实施配血、备皮、床上大小便训练3.患者能复述配血、备皮、床上大小便训练的目的及能正 确进行床上大小便患者能回示教ABC术日护理（20分）送手术 (5分）1.正确实施术前测量生命体征、更衣、留置尿管，取下佩 戴饰品、活动义齿，确认患者已禁食、禁饮2.各种检验单、手术同意书齐全或能发现不足术晨资料齐全ABC接手术（15分）1.护士对术中情况、手术及麻醉方式了解2.护士能准确、及时监测生命体征、尿量及意识3.护士能准确、全面观察伤口敷料、引流液并记录能准确评估观察双下肢感觉、活动及会阴部神经功能并 记录，发现问题能及时上报4.患者体位正确舒适，护士正确实施轴线翻身护士观察生命体征准确能及时准确评估双下肢感觉、运动情况，正确实施轴线翻身ABC术后护理（25分）常规护理（5分）1.护士能准确、及时监测生命体征、尿量及意识2.护士能准确、全面观察伤口敷料、引流液并记录患者掌握术后饮食护士能准确及时监测、记录生命体征、伤口引流液ABC专科护理（15分）1.患者体位舒适，护士能正确实施轴线翻身2.护士病情观察到位，记录及时、准确3.护士能及时发现及预防并发症4.患者掌握病情异常时及时报告医护人员，并掌握腰围的 配戴方法及起卧方法护士能督导引流管保持通畅，及时观察肌力感觉运动情况ABC功能锻炼（5分）1.患者掌握功能