子宫剖宫产部位瘢痕妊娠超声诊断的临床意义

子宫剖宫产部位瘢痕妊娠超声诊断的临床意义 摘 要 目的：探讨彩色多普勒超声检查在子宫剖宫产部位瘢痕妊娠诊断和治疗中的价值。方法：117例患者分成孕囊型（72例，其中4例行病灶切除术，68例未行病灶切除术）和混合回声型（45例，其中11例行病灶切除术，34例未行病灶切除术），她们的病史、临床诊治情况、结局及超声声像图进行回顾性分析。结果：经校正2检验， 行瘢痕部位病灶切除术的病例中混合回声型高于孕囊型，有明显的统计学意义。结论：彩色多普勒超声检查在剖宫产部位瘢痕妊娠早期诊断、治疗及随访观察中具有重要意义。 关键词 彩色多普勒超声 异位妊娠 剖宫产瘢痕 中图分类号：R714.21； R445.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）11-0035-04 ABSTRACT Objective： To explore the application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy. Methods： Based on the ultrasonogram of 117 cases of patients， they could be divided into a gestational sac type with 72 cases， in which 4 cases were treated by local resection and 68 cases were not， and a mixed echo type with 45 cases， in which 11 cases underwent local resection and 34 cases did not） and their medical history， clinical management， follow up result and sonographic characteristics were retrospectively analyzed. Results： The number of cases receiving cesarean section scar resection was more in the mixed echo type than in the gestational sac type. The result showed a highly statistically significance by using an adjusted formula for chi-square test. Conclusion： Color Doppler ultrasound is of benefit to guiding the early diagnosis， treatment and following-up of cesarean scar pregnancy. KEY WORDS color Doppler ultrasound； ectopic pregnancy； caesarean section scar 子宫剖宫产部位瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠囊种植于原剖宫产术后子宫前壁肌层切口瘢痕上的一种少见而危险的异位妊娠1。由于其临床表现缺乏特异性，如诊断不及时，可导致子宫破裂或难以控制的大出血，甚至危及生命，所以越来越受到重视。本文汇总了我院CSP患者的超声影像学及临床资料，旨在探讨彩色多普勒超声检查对CSP早期诊断的临床意义。 资料与方法 临床资料 回顾性分析我院2008年1月至2015年1月经手术病理和（或）临床证实的CSP病例117例，患者年龄2246岁，平均年龄34岁。既往有1次剖宫产史99例，2次17例，3次1例。此次妊娠距离末次剖宫产手术时间7个月21年，平均5.6年。人工流产史06次。 仪器与方法 使用PHILIPS HD11、ESAOTE、GE 730 PRO等型彩超仪，阴道超声频率57.5 MHz，腹部超声频率3.5 MHz。常规行经阴道（或部分病例联合经腹部）彩色多普勒超声检查。检查部位包括子宫、子宫前壁下段剖宫产术后瘢痕区、双附件、盆腔等，重点观察妊娠病灶着床的部位及其大小、血供情况、与原剖宫产术后切口瘢痕的关系、与宫腔和宫颈的关系，及其外侧缘距离子宫浆膜面的距离。随访患者的临床处理、诊疗结局及病理结果，并与超声图像进行对比分析。 超声诊断分型 我们的病例中根据超声图像特点分为2种类型。孕囊型（图1）：子宫增大，宫腔内无孕囊，子宫前壁峡部切口瘢痕处见孕囊回声，与肌层分界不清，宫颈内口闭合，彩色多普勒超声显示孕囊周边见少量或丰富血流信号。混合回声型（图2）：子宫前壁峡部切口瘢痕处见中等、中低回声或回声紊乱区，与周边肌层分界不清， 彩色多普勒超声常显示其内部及周边血流丰富。 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件，采用校正2检验，P0.05为差异有统计学意义。 结果 临床表现 患者停经时间38 d 15周，平均51.2 d。其中，60例有停经后少量不规则阴道流血，5例有停经后大量阴道流血，7例出现停经后腹痛和/或腹胀，7例有不规则阴道流血伴腹痛和/或腹胀，38例无明显临床症状超声检查发现为CSP。27例为外院误诊为宫内妊娠行人流或药流术，术后发现残留或术后持续阴道流血来我院就诊发现为CSP，或外院诊断为CSP经治疗后患者血b-HCG持续上升来我院就诊。入院检查117例患者血b-HCG平均水平39 647 mIU/ml。 超声影像学检查 117例中孕囊型72例（61.5%），孕囊直径452 mm，平均20.6 mm，40例见胚芽，29例见原始心血管搏动，孕囊外侧缘距离子宫浆膜面平均距离2.5 mm；混合回声型45例（38.5%），病灶直径13.373.6 mm，平均38 mm，病灶外侧缘距离子宫浆膜面平均距离1.0 mm。彩色多普勒超声提示孕囊或混合回声病灶周围及病灶内部见少量或丰富血流信号，脉冲多普勒常呈低阻型频谱。117例中超声明确诊断115例（98.3%），初诊误诊2例（1.7%）。误诊病例均为混合回声型，初诊误诊为宫内妊娠流产、肌瘤变性，术后病理证实为CSP。 治疗 117例中，15例行腹腔镜或开腹瘢痕部位妊娠病灶切除术及子宫修补术，102例未行瘢痕部位病灶切除术。后者中61例（孕囊型40例，混合回声型21例）行甲氨蝶呤（MTX）治疗联合超声监护下清宫术；7例（均为孕囊型）行米非司酮和米索前列醇药流联合超声监护下清宫术治疗；26例（孕囊型20例，混合回声型6例）直接行超声监护下清宫术治疗；6例（孕囊型1例，混合回声型5例）仅予MTX治疗；2例（均为混合回声型）外院人流后来我院就诊，外院具体治疗不详，入院检查患者血b-HCG水平低于100 mIU/ml，我院予随访观察。 从治疗方式总计，102例（孕囊型68例，混合回声型34例）未行瘢痕部位病灶切除术的病例中孕囊型所占比例明显高于混合回声型，15例（孕囊型4例，混合回声型 11例）行瘢痕部位病灶切除术的病例中混合回声型所占比例明显高于孕囊型。从超声分型方面总计，所有72 例孕囊型病例中未行瘢痕部位病灶切除术的病例共68例（68/72，94.4%），行瘢痕部位病灶切除术的病例共4例（4/72，5.6%）；所有45例混合回声型病例中未行瘢痕部位病灶切除术的病例共34例（34/45，75.6%），行瘢痕部位病灶切除术的病例共11例（11/45，24.4%）。经校正2检验，行瘢痕部位病灶切除术的病例中混合回声型高于孕囊型（P0.05），有明显的统计学意义。 结果 治疗后随访患者血b-HCG 390 d降至正常。117例治疗过程中出血超过50 ml的共 31例（孕囊型16例，混合回声型15例）。其中50 ml出血100 ml共18例，包括孕囊型9例（均未行病灶切除术），混合回声型9例（5例行病灶切除术，4例未行病灶切除术）；100 ml出血 500 ml共11例，其中孕囊型7例（4例行病灶切除术，3例未行病灶切除术），混合回声型4例（均行病灶切除术）；出血超过500 ml共2例，均为混合回声型（均行病灶切除术）。彩色多普勒提示此31例中血供丰富病例共30例。 讨论 CSP的病因 CSP的病因迄今尚未阐明， 多数学者认同受精卵通过既往子宫手术损伤（如剖宫产及刮宫术等其他子宫手术）形成的微小裂隙入侵子宫肌层导致瘢痕处种植的机制。Jurkovic等2认为剖宫产次数可能会增加随后发生CSP的风险，Lee等1也认为剖宫产次数越多，剖宫产切口瘢痕部位越容易愈合不良，使CSP的发生率会增加，他们报道的7例CSP患者，既往剖宫产次数均大于2次。而Rotas等3认为既往剖宫产的次数与CSP的发生无相关性，并非剖宫产的次数越多越容易发生CSP。我们的病例中既往有1次剖宫产史99例（84.6%），2次17例（14.5%），3次1例（0.9%），与Rotas等的观点相一致。 临床表现 大部分CSP患者停经后有少量阴道流血，少数患者一开始就有大量阴道流血，单独下腹痛的患者少。我们的病例中60 例（51.3%）患者因停经后少量不规则阴道流血发现为CSP，5例（4.3%）患者因阴道大量流血发现为CSP，7例（6.0%）患者因停经后腹痛和/或腹胀发现为CSP。38例（32.5%）患者无明显临床症状，超声发现CSP入院，这与Ash等4的报道相一致，他们的资料显示37%的 CSP无明显临床症状，Rotas等3也认为超过30%的CSP患者无明显临床症状。 诊断标准 目前，国内外报道的病例大部分以Godin等5提出的超声标准为诊断标准：宫腔和宫颈管内无孕囊；孕囊位于子宫前壁峡部；孕囊与膀胱之间正常肌层组织有缺陷或消失。有研究者在此标准的基础上做了进一步补充研究6-7，他们认为CSP孕卵着床后有两种生长方式，一种是孕卵种植在瘢痕处，但不断向宫腔发展，此种类型CSP宫腔内可以看到孕囊及成活胚芽，但有部分妊娠组织位于切口瘢痕处，容易形成植入胎盘；另一种类型孕卵种植在瘢痕处后不断向宫壁发展，被称作肌层内妊娠，在妊娠早期就发生流产、出血甚至子宫破裂穿孔，因此Vial等7提出CSP的超声诊断标准，强调矢状切面扫查孕囊和膀胱之间子宫前壁肌层是否缺乏连续性。Jurkovic等2提出彩色多普勒超声可以检测出种植在瘢痕部位的滋养层周围血供，认为其是CSP的重要声像学特征之一。 与腹部超声相比，阴道超声能更清楚的显示出妊娠病灶与剖宫产切口瘢痕部位的关系，可以早期、准确地做出诊断。Rotas等3总结既往发表在杂志上的CSP病例后认为，阴道超声检查是诊断CSP最主要的方法，其诊断的敏感性达到84.6%，我们的病例中超声确诊115例，敏感性达到98.3%。 鉴别诊断 CSP虽然有特异的声像图特征，但仍容易与一些疾病相混淆，需要与其鉴别的疾病包括宫颈妊娠、难免流产、滋养细胞疾病等。宫颈妊娠时子宫体正常大小，宫颈明显膨大，内口闭合，孕囊着床于子宫颈管内，与子宫下段切口瘢痕有一定距离。难免流产引起的孕囊下移到子宫下段切口疤痕处时，子宫体增大与妊娠月份相符合或略小于妊娠月份，孕囊变形，孕囊与子宫前壁肌层分界清晰，前壁肌层连续完整，孕囊周边及内部均难测及血流信号。我们的病例中有2例混合回声型病例，初诊误诊为宫内妊娠流产、肌瘤变性，术后病理证实为CSP。误诊原因可能为患者入院时血-HCG水平较低，加之患者平素无常规体格检查，对自身有无子宫肌瘤不能确定，增加了鉴别诊断的困难。对于滋养细胞疾病而言，患者血-HCG通常会异常增高，超声声像图显示为以无回声或低回声为主的囊实性包块，彩色多普勒超声可见其内充满血流信号，当病灶处形成病理性动静脉瘘时，血流信号显示异常丰富，呈五彩镶嵌状。对于疑难病例，三维超声和磁共振可以帮助诊断和鉴别3， 8。 治疗 我们的病例中61例（52.1%）行MTX治疗联合超声监护下清宫术，只有15例（12.8%）行腹腔镜或开腹瘢痕部位妊娠病灶切除术。结果显示，对于CSP患者我院在治疗方面以MTX联合超声监护下清宫术治疗常见，这与一些研究者的观点相一致9-10，Jiang等9认为只有将CSP的肿块去除，患者血b-HCG才会迅速下降。治疗方面结合超声图像分型统计，行瘢痕部位病灶切除术的病例中混合回声型病例高于孕囊型，这可能与混合回声型病灶内部及周边血供一般较孕囊型丰富，治疗过程中容易引起出血增多，增加了腹腔镜或开腹手术的可能性有关。目前CSP没有统一和确切的治疗方案，大部分研究者倾向于根据患者病情、包块大小、血供情况及临床医师诊疗经验等采用个体化治疗方法。 CSP具有相对特征性的声像图表现，经阴道超声检查能早期、准确地诊断CSP，确定病灶大小及血供情况，对临床诊治该病及随访观察治疗效果具有重要意义。 参考文献 Lee JH， Kim SH， Cho SH， et al. Laparoscopic surgery of ectopic gestational sac implanted in the cesarean section scarJ. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2008， 18（5）： 479-482. Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scarJ. Ultrasound Obstet Gynecol， 2003， 21（3）： 220-227. Rotas MA， Haberman S， Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and managementJ. Obstet Gynecol， 2006， 107（6）： 1373-1381. Ash A， Smith A， Maxwell D. Caesarean scar pregnancyJ. BJOG， 2007， 114（3）： 253-263. Godin PA， Bassil S，