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诊断学实训指导目录第一章 一般检查第一节 全身状态检查一、生命征生命征是评价生命质量的重要征象，包括体温、呼吸、脉搏及血压。（一）体温体温测量有口测法、腋测法、肛测法3种方法，测量前需将体温表消毒并将汞柱甩到36以下。1口测法：将消毒体温计置于舌下，紧闭口唇，不用口腔呼吸，放置5分钟后取出读数，正常值为363372。2腋测法：擦干腋窝汗液，把体温计放于腋窝深处，用上臂将体温计夹紧，放置10分钟后读数，正常值为3637。3肛测法：让病人取侧卧位，将肛门体温计头涂以润滑剂，徐徐插人肛门，深达体温计长度的一半为止，放置5分钟后读数，正常值为365377。（二）呼吸及脉搏观察病人胸廓或腹部的起伏情况，记录其每分钟的呼吸次数、节律、类型及深度。观察1分钟脉搏的次数与节律，详见第四章第二节。（三）血压血压测量目前广泛采用血压计袖带加压法，具体方法如下。1病人在安静状态休息510分钟。2取仰卧位或坐位，脱去被测上肢的衣袖（一般为右上肢）使其裸露。3上臂伸直并外展45，肘部应与心脏同一水平，坐位时约与第4肋软骨同高，卧位时与腋中线同高。4排尽气囊内空气，并将袖带的气囊对准肱动脉，袖带下缘应距肘弯横纹上23 cm，紧贴皮肤缚于上臂。 5检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器膜型体件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件，不可塞在袖带下。6向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动音消失，再将汞柱升高2030 mmHg后缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降（以2mms为宜）。听到第一次声响时的汞柱数值为收缩压；随汞柱下降，当声音消失时，其汞柱数值为舒张压。再重复测量23次，取其最低值。二、一般状态（一）发育通过身高、体重、智力与年龄之间的关系来判断为正常或不正常。（二）营养根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。皮下脂肪的检查部位及方法：判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3处（图12）。（三）意识状态正常人意识清晰，异常时分为嗜睡、意识障碍、昏睡、昏迷以及谵妄。（四）语调与语态注意有无声音嘶哑以及语言表达不畅、快慢不均、音节不清的情况。（五）表情与面容1表情：观察病人面部表情，可能为正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。2面容：观察病人面容有无特征性的面容，如急性病容、慢性病容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。（六）体位观察病人身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位和强迫体位。1自主体位：病人身体活动自如，不受限制，见于轻症或疾病早期。2被动体位：病人不能自己调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。3强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位，如强迫仰卧位、强迫侧卧位、强迫坐位等。（七）姿势注意病人的举止状态。（八）步态观察病人走动时所表现的姿态。第二节 皮肤检查一、颜色观察病人皮肤颜色有无异常，如苍白，发红，发绀（特别注意嘴唇、耳郭、面颊、肢端部位），黄疸（特别注意巩膜，并与其他原因如胡萝卜素、黄色素药物所致黄染进行鉴别），色素沉着，色素脱失等。二、湿度与出汗正常、湿润、干燥。夜间睡后出汗为盗汗，是结核病的重要征象。手脚皮肤发凉而大汗淋漓，称为冷汗，见于休克和虚脱。三、弹性正常、减弱。检查方法：取手背或上臂内侧部位，用示指与拇指将皮肤捏起，松手后皱褶迅速平复为皮肤弹性正常；皱褶平复缓慢为弹性减弱，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。四、皮疹观察全身皮肤有无皮疹，以及其分布部位、形状大小、颜色，压之是否退色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。五、皮肤脱屑注意有无皮肤脱屑，以及其分布与特点。六、皮下出血观察全身皮肤有无出血现象，注意其部位及范围，如瘀点（直径2 mm）、紫癜（25 mm）、 瘀斑（5 mm）、皮下血肿（伴有皮肤显著隆起）。皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病以及工业毒物或药物中毒等。七、蜘蛛痣观察上腔静脉分布区域如面、颈、上肢、前胸及肩部等处有无蜘蛛痣，并用手指或棉签杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即退色，去除压力后又出现。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。八、水肿观祭皮下组织有无肿胀，轻度水肿单靠视诊不易发现，可用于指按压检查部位，如胫骨前、距小腿（踝）关节等处，受压组织会发生凹陷，称为凹陷性水肿（图14）。而粘液性水肿及象皮肿虽也有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷，称为非凹陷性水肿。根据水肿的程度，可以分为轻、中、重三度。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，杵压后出现明显的或较深的组织下陷，平复较慢。重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。九、皮下结节检查时注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。十、毛发分布正常、增多、减少。十一、瘢痕、溃疡观察有无、部位、大小等。第三节 淋巴结检查一、检查部位及顺序耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈部（颈前区、颈外侧区）、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。二、检查内容肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、瘢痕及瘘管。三、检查方法用手指滑动触诊由浅人深触摸皮下的淋巴结是否肿大。检查时应使病人检查部位的皮肤及皮下组织松弛。腋窝淋巴结病人坐位，也可仰卧位。医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧。医生左手握住病人左腕部向外上方屈肘外展抬高约45，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。四、淋巴结肿大的临床意义（一）局部淋巴结肿大局部淋巴结肿大见于下列情况：非特异性淋巴结炎；淋巴结结核；恶性肿瘤淋巴结转移。（二）全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大见于下列情况：急、慢性淋巴结炎；传染性单核细胞增多症；淋巴瘤；各型急、慢性白血病；系统性红斑狼疮；链霉素过敏症等。第二章 头部与颈部检查第一节 头部及头部器宫检查一、头发检查时注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。二、头皮检查时需拨开头发以观察头皮颜色、头皮屑、头癣、炎症、外伤及瘢痕等。三、头颅检查头颅形状（正常、方颅、尖颅）、大小（正常、小颅、巨颅），有无运动时的异常，并触诊头部有无压痛、肿块。四、眼（一）眼眉有无异常稀疏、脱落。（二）眼睑注意有无下列异常改变：睑内翻；上睑下垂，双侧上睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力，单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等；眼睑闭合障碍，双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺功能亢进，单侧眼睑闭合障碍见于面神经麻痹；眼睑水肿；眼睑有无包块、压痛、倒睫等。（三）结膜1检查方法：上眼睑结膜检查，先翻上眼睑，用示指和中指捏住上眼睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开；下眼睑结膜检查，医生将双侧大拇指分别置于病人左右下眼睑的下方向下轻拉即可（图22）。检查时要求动作轻巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流泪。2观察内容：结膜有无苍白、发红充血、黄染、出血点、颗粒与滤泡等。（四）巩膜泣意有无黄疸。（五）眼球1眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。2眼球下陷：双侧眼球下陷见于严重脱水，单侧眼球下陷见于Horner综合征。3眼球运动：运动自如或受限伴复视。检查方法：医生置目标物（如手指）于病人眼前3040 cm，处，嘱病人固定头部，眼球随目标方向移动，按先水平向左左上左下、再水平向右右上右下6个方向的顺序进行。注意每做完一个方向，医生手指均要求回复到原来的位置。 （图23）（六）角膜检查时注意其透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管以及角膜周围有无老年环、Kayser-Fleischer环。（七）瞳孔瞳孔是虹膜中央的圆形孔洞，正常直径为34 mm，左右两侧是等大、等圆的。检查时应注意其形状、大小、双侧是否对称，以及对光反射（直接与间接对光反射）是否存在。检查方法：医生一手持手电筒由外往内直接照射一侧瞳孔并观察其动态反应，如瞳孔立即缩小是为直接对光反射存在（图24）；如用手隔开双眼而观察对侧瞳孔并见其立即缩小是为间接对光反射存在（图25）。（八）集合反射（九）调节反射五、耳（一）耳郭注意其外形有无异常、血肿、结节、红肿等。（二）外耳道注意皮肤局部有无红肿、溢脓及血液、脑脊液流出（图27）。（三）乳突触诊有无压痛（图28）六、鼻（一）外形注意鼻部皮肤的颜色及鼻形的改变（如酒糟鼻、蛙状鼻、鞍鼻），有无鼻翼扇动。（二）鼻中隔注意观察有无鼻中隔偏移。（三）鼻腔分泌物及出血（四）鼻腔粘膜注意观察有无发红充血、粘膜组织肥厚或萎缩。 （五）鼻旁窦触诊各鼻旁窦区有无压痛，检查方法如下。1上颌窦：医生双手固定于病人两侧耳后，拇指分别置于左右颧部向后按压，询问病人有无压痛，两侧有无区别。2额窦：医生双手固定于病人头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无区别。3筛窦：医生双手固定于病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛，两侧有无区别。七、口腔（一）气味、流涎（二）口唇注意有无异常，如苍白、发红、发绀及溃疡、疱疹等。（三）口腔粘膜注意颜色及有无溃疡、出血点、色素沉着、斑疹。（四）牙齿注意数目、色泽、形状，有无缺齿、义齿、龋齿。（五）齿龈有无出血、齿槽溢脓、色素沉着、铅线等。（六）舌伸出位置（正中、偏斜）、震颤、舌体肿大、舌苔颜色及厚薄、舌乳头萎缩或肿胀。（七）咽部及扁桃体注意咽部有无充血、出血点、分泌物；扁桃体是否肿大、充血，有无分泌物。检查方法：病人坐位或仰卧位，口张大并发“a”音，医生用压舌板将舌的前23与后13交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中线者为度。第二节 颈部粒查一、外形与运动（一）颈部外形正常人颈部直立，两侧对称；注意颈部皮肤有无蜘蛛痣、疖、痈及包块等。（二）颈部运动正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。二、颈部血管（一）颈静脉过度充盈正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时稍见充盈，但充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。立位或坐位时见颈静脉显露，或取3045的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。（二）颈动脉搏动观察颈动脉有无搏动，是否增强。（三）颈静脉搏动观察颈静脉有无搏动。三、甲状腺（一）视诊观察甲状腺的大小及对称性。检查时可嘱病人作吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作上下移动。（二）触诊触诊时也可嘱病人配合吞咽动作，甲状腺肿大可随吞咽而上下移动。触诊内容包括甲状腺轮廓、大小及表面情况，有无压痛及震颤。触诊方法有：1甲状腺峡部触诊：医生站于病人前面用拇指或站于病人后面用示指从颈静脉切迹向上触摸甲状腺峡部，并配合吞咽动作，判断其有无肿大和肿块。2甲状腺侧叶触诊：前面触诊法，病人坐位，医生位于病人前面，先检查左叶，以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右叶，右手示指和中指在左侧胸锁乳突肌后向前推挤甲状腺左侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘进行触诊，配合吞咽动作，反复检查，即可触及肿大的甲状腺侧叶。换手检查甲状腺右叶。后面触诊法，医生位于病人后面，以左手示指、中指置于甲状软骨下气管左侧，向右轻推左叶，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后向前推挤甲状腺右侧叶，而示指和中指在胸锁乳突肌前缘进行触诊，配合吞咽动作，反复检查，即可触及肿大的甲状腺侧叶。换手检查甲状腺左叶。甲状腺肿大分为三度：I度为不能看出但能触及者；度为能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；III度为超过胸锁乳突肌外缘者。（三）听诊当触到甲状腺肿大时，可用听诊器听诊有无血管杂音四、气管检查气管是否居中或偏移。检查方法：病人坐位或卧位，使颈部自然直立，医生将示指与环指分别置于左、右胸锁关节上，而将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，若距离不等则表示有气管移位。如有大量胸腔积液或积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大时可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连时可将气管拉向患侧。第三章 胸部与肺检查胸部是指颈部以下及腹部以上部分，主要由胸壁、胸廓、乳房、气管、支气管、肺、心脏、血管、淋巴结、食管、纵隔等构成。第一节 胸部体表标忘一、骨骼标志胸骨角、第7颈椎、肩胛下角。二、窝及区胸骨上窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。三、标志线前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。第二节 胸壁、胸廓及乳房检查一、胸壁（一）胸壁静脉有无充盈怒张，并判断其血流方向。检查方法：医生用中、示两指并拢紧压曲张的静脉，中指紧压静脉向下滑，以排空血液，然后松开中指，观察静脉是否充盈，如充盈则表示血流方向是由下向上；再重复上述步骤，这时松开示指，如静脉不充盈更证明血流方向由下向上。（二）胸壁压痛用手指轻压胸骨及胸壁有无压痛，注意压痛的部位、程度、深浅，有无骨擦音。（三）皮下气肿二、胸廓形态胸廓正常或胸廓畸形，如扁平胸、桶状胸、佝偻病胸（佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、肋膈沟）、胸廓一侧膨隆或凹陷、胸廓局部隆起、脊柱畸形所致胸廓改变。三、乳房（一）视诊观察双侧乳房位置、大小、形态及对称性，皮肤有无溃疡瘢痕、色素等，乳头的位置（大小、形态）和乳头颜色。（二）触诊医生用手指和手掌平放在病人乳房上进行触诊（不要捏挤乳房），压力适当，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为宜。手指掌面以圆周运动方式进行触摸，先查健侧，后查患侧。检查左乳房从外上开始，沿顺时针方向由浅人深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无乳头溢液、乳房肿块等。最近亦有提出按内上、外上、尾部即外上近腋前线区域，内下、外下顺序，最后触摸乳头。第三节 肺及胸膜检查一、视诊（呼吸运动）在病人不觉察时观察其胸腹起伏运动情况，内容包括呼呼吸频率（要求计算l分钟）、节律（潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸）。深度、对称性以及有无三凹征。二、触诊（一）胸廓扩张度医生两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部。两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱病人作深呼吸运动，比较两手的扩张度是否一致，前正中线两侧的大拇指向外移动的距离是否相等。背部检查方法是双手拇指平行地放在第10肋水平的脊柱两侧，其余手指对称地置于胸廓两侧的肋间，嘱病人用力呼吸，观察两拇指间距的变化和前臂活动度的感觉来判断两侧活动度是否对称。（二）语音震颤医生两手掌（肩胛间区则用手掌尺侧缘）平贴在病人胸廓两侧的对称部位，嘱病人重复发“yi”长音，比较两侧对称部位的震动感是否相同，要求从上到下分别检查前胸、侧胸、后胸。（三）胸膜摩擦感医生双手掌平放在胸壁的下前侧部（该处呼吸运动幅度最大），嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。三、叩诊 （一）叩诊手法1直接叩诊法：医生用右手手指并拢以其指腹对病人胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音改变。2间接叩诊法：医生左手的中指第1、2指节作为叩诊板指，置于欲叩诊的部位上，勿加重压，其余4指稍微抬起，右手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向重复叩击板指第2指骨前端，每次连续叩击23下，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。叩诊时注意前臂要尽量固定不动，使用腕关节和掌指关节的运动进行叩打，要节奏灵活、短促而富于弹性，叩击后右手指应立即抬起。（二）胸部叩诊法 1体位：病人取坐位或卧位，平静均匀地呼吸。首先检查前胸，病人胸部挺直，双手自然置于身体两侧或置于膝上；检查侧胸壁时，嘱病人举起上臂置于枕部；检查背部时，嘱病人向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前顷。2顺序：从肺尖开始，然后前胸、侧胸、背部。从上至下，从外至内，两侧对称，左右对比地进行叩诊。（三）检查内容1双侧肺部对比叩诊：在左右两侧对称的部位进行对比叩诊。叩诊前胸、侧胸时，叩诊板指平贴于肋间隙与肋骨平行；叩诊背部时，在肩胛间区板指与脊柱平行，在肩胛下区板指仍需平贴于肋间隙与肋骨平行。正常胸部叩诊音为清音，叩诊时需注意发现异常的叩诊音。2肺界叩诊：（1）肺上界（肺尖宽度）叩诊：医生站在病人的后外侧，将右手中指放在斜方肌前缘中点开始向外叩，直至由清音变为浊音，标记该点，然后再从上述中点向内（颈部方向）叩，直至清音变为浊音，再标记该点，测量两标记点之间的宽度。正常值为46 cm，右侧稍窄。（2）肺下界叩诊：沿右锁骨中线、左右腋中线及肩胛线自上而下叩诊，由清音变为浊音即为下界，并做好标记。正常人两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。（3）肺下界移动度：先在病人平静呼吸时，在肩胛线上各叩出肺下界并标记，然后嘱病人作深吸气后，屏住呼吸片刻立即向下迅速叩出下降的肺下界，用笔标记；当病人恢复平静呼吸后，再嘱其深呼气后屏住呼吸，重新由上向下叩出上升的肺下界并标记。两个标记间的距离，即为肺下界移动度，正常值为68 cm。四、听诊 （一）注意事项1环境要安静，室内要温暖，听诊器的胸件在使用前应保持温暖，避免因寒冷引起的肌肉震颤而影响听诊。2解开病人衣服，适当暴露检查部位，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛以便听诊。3医生手持听诊器的胸件，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，同时不可用力过度以免病人感到痛苦。（二）检查方法1顺序：听诊的次序自肺尖开始，自上而下，先前面，再侧面（自腋下向下行），最后检查背部（自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区）。2要进行两侧对称部位的比较听诊。3，嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时作深呼吸或咳嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化。（三）检查内容1呼吸音：（1）肺泡呼吸音：注意呼吸音有无增强、减弱或消失，呼音延长，呼吸音增粗，断续性的呼吸音，及其改变的部位。（2）支气管呼吸音：正常只在喉、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到。如在其他区域听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，或称为管状呼吸音，可见于：肺组织实变，如大叶性肺炎的实变期；肺内大空腔，如肺脓肿或空洞型肺结核时；压迫性肺不张、胸腔积液时。（3）支气管肺泡呼吸音：正常只在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖前后听到。如在其他区域听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管肺泡呼吸音。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。2啰音：有无干性啰音、湿性啰音，并注意其部位和程度。3语音共振：嘱病人按一般的声音程度重复发“yi”音，同时在胸部对称部位比较听诊，并从上至下依次听诊前胸、侧胸及背部，以发现其异常改变（增强、减弱）及部位。4胸膜摩擦音：最常听诊部位为前下侧胸壁部位，一般在吸气末或呼气初较明显，屏气消失。深呼吸或在听诊器上加压时，摩擦可增强。见于胸膜炎。第四章 心脏与血管检查第一节 心脏检查一、视诊要求环境安静，光线充足，平静呼吸，取坐位或仰卧位；检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。其内容包括： （一）心前区注意有无隆起。（二）心尖搏动注意其部位、范围及强度。部位：正常心尖搏动在胸骨左缘锦5肋间锁骨中线内0.51 cm；范围：22.5 cm；强度：是否明显增强。（三）心前区异常搏动特别注意胸骨左、右缘第2肋间，胸骨左缘第3、4肋间或剑突下有无搏动。二、触诊（一）检查方法检查者用右手掌尺侧或用24指并拢以指腹进行触诊，不加压。（二）检查内容心尖搏动及心前区搏动：注意其位置、范围、强度，有无抬举性心尖搏动。震颤：是指心脏跳动时，在心前区用手触知的一种微细震动感，其感觉与猫喉部可摸到的呼吸震颤类似，是器质性心血管病的特征性体征之一。检查时须触诊整个心前区，特别是胸骨左、右缘第2肋间、胸骨左缘第3肋间及心尖区，并记录其部位及出现的时期。可分为收缩期、舒张期、连续性震颤。3心包摩擦感：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间处（心脏裸区）容易触到，收缩期和舒张期均可触知，收缩期更易触及坐位前倾或深呼气末明显。如心包积液增多，则摩擦感消失。三、叩诊（一）注意事项1平静呼吸，坐位或卧位。2环境安静，温暖，适当暴露检查部位。3用指指叩诊法，轻叩。4心界为相对浊音界。（二）检查方法1体位：病人取仰卧位或坐位。当病人取仰卧位时，医生立于病人右侧，左手板指与肋间平行，放在肋间（板指与心缘垂直）；坐位时左手板指稍与心缘平行（板指与肋骨垂直），紧贴胸壁。2顺序：先叩左界，从心尖搏动最强点外23 cm处开始（如不能确定心尖搏动的位置，则从第5肋间左锁骨中线稍外处开始），由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记（侧起左手板指叩击部位的中点处），如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间；再叩右界，先沿石锁骨中线叩出肝上界（清音变浊音处），再从其上一肋问（通常为第4肋间）开始，由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，到第2肋间，分别标记（图44）。3测量记录：先测出前正中线与锁骨中线间的距离；以直尺测量每一肋间心脏左、右相对浊音界各标记点距前正中线的距离，并记录及判断心界大小。锁骨中线测量方法：从锁骨胸骨端开始测量至锁骨肩峰端的距离，在此两点间的直线距离的12处作一标记，从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。（图45）四、听诊 （一）注意事项1环境安静温暖。2病人取坐位或卧位，必要时左侧卧位。3集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。4听诊部位：二尖瓣区，心尖区（心尖部），即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧；肺动脉瓣区，胸骨左缘第2肋间处；主动脉瓣区，胸骨右缘第2肋间处；主动脉瓣第二听诊区，胸骨左缘第3、4肋间处；三尖瓣区，胸骨体下端左缘或右缘（图46）。5听诊顺序：由二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。6胸件选择：高音调杂音，选用膜型听诊器胸件，听时须紧贴胸壁；低音调杂音，选用钟型听诊器胸件，听时轻放在胸壁上，勿加压。（二）检查内容听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音以及心包摩擦音。1心率：检查时以听诊器在心尖区听取第一心音，计数1分钟。如60次min时为心动过缓，100次min时为心动过速。2心律：在心尖区听取。正常时整齐，异常时可有期前收缩、心房颤动等。期前收缩是指在规则心跳基础上突然提前出现一次心跳。而心房颤动的听诊特点是：心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率。3心音：有4个，即第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只能听到S1和S2。（1）注意心音强度的改变（包括生理性及病理性）：注意有无S1、S2，增强或减弱。S1增强见于二尖瓣狭窄、PR间期缩短、心动过速及心室收缩力加强、完全性房室传导阻滞。S2增强包括主动脉瓣第二音（A2）增强和肺动脉瓣第二音（P2）增强。A2增强主要见于高血压、主动脉粥样硬化；P2增强主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰、肺心病。S2减弱见于二尖瓣关闭不全、PR时期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰。A2减弱主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化；P2减弱主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。S1强弱不等主要见于心房颤动和室性心动过速、频发室性期前收缩及度房室传导阻滞。（2）注意心音性质的改变：钟摆律即第一心音失去原有性质，S1与S2相似，极似钟摆之“di da”声，心率120次min，见于心肌炎、心肌梗死。因此音调常见于胎儿心音，故又称胎心律。（3）心音分裂：正常人心室收缩时，二尖瓣与三尖瓣关闭不完全同步，三尖瓣关闭迟于二尖瓣关闭约002003秒；心室舒张时，肺动脉瓣则迟于主动脉瓣关闭约003秒。但这种差别人耳一般不能分辨，听诊时第一心音和第二心音都是单一的声音。如果心音两个成分间的间隔延长，听诊时出现一个心音分裂成两个部分的现象，称为心音分裂。注意听诊部位、体位及呼吸的影响。第一心音分裂：一般在心尖部听诊最清楚，可见于右束支传导阻滞。第二心音分裂：常在肺动脉瓣区听诊最清楚 4额外心音：指在原有心音外额外出现的病理性附加音。大部分出现在S1之后、S2之前，即舒张期；也可出现于S1之后、S2之前，即收缩期。大多数是一个附加音，构成三音律。常见的三音律包括舒张早、晚期奔马律以及生理性S3、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音、收缩期喀喇音等。5心脏杂音：（1）部位：确定杂音最响部位。（2）时期：收缩期、舒张期或连续性杂音。（3）性质：吹风样、隆隆样、乐音样、叹气样、机器样等。（4）传导：心音沿血流方向传导，如主动脉瓣狭窄时，杂音向颈部传导；二尖瓣关闭不全时，向左腋下及左肩胛下角处传导。（5）强度：主要指收缩期杂音的分级，一般分为6级。I级：杂音很轻微，所占时间很短，须仔细听；级：较易听到的弱杂音；级：中等响亮的杂音；级：较响亮的杂音，常伴有震颤；级：很响的杂音，粗糙、震耳，传至背部，伴有震颤；级：极响，听诊器距胸壁一定距离时亦可听到，有明显的震颤。（6）与呼吸、体位的关系：如二尖瓣狭窄杂音，左侧卧位及吸气时更清楚；主动脉关闭不全杂音，前倾坐位及呼气时更清楚。6心包摩擦音：其特点如下。与心跳一致，与呼吸无关；粗糙；在胸骨左缘第4肋间最明显；不传导，收缩期相对强些；加压使心包摩擦音增强。第二节 血管检查一、脉搏检查脉搏检查可用于浅表动脉如颞浅动脉、股动脉、桡动脉、肱动脉、足背动脉，临床上常检查桡动脉。（一）脉率及节律计算每分钟脉搏次数，同时注意有无脉搏短绌（脉率少于心率）；注意节律是否整齐，如心房颤动和期前收缩。（二）紧张度用触脉搏近心端的手指压迫血管，直到在动脉远心端的手指触不到脉搏，其时所用的压力大小，即表示脉搏的紧张度，它决定于动脉收缩压的高度。（三）强弱注意脉搏的强弱情况，并对比比较左、右、上、下肢的脉搏强弱。（四）脉搏波形1水冲脉：医生用右手握住病人的手腕掌面，然后再将病人前臂抬高过头，感觉病人脉搏起落情况，如能明显感到病人的脉搏骤起骤落，即为水冲脉，见于脉压增大时2交替脉：节律正常而脉搏交替出现一强一弱，表示心肌严重受损。3奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包疾患。4脉搏消失：见于严重休克或多发性大动脉炎等。（五）动脉壁的状态注意有无动脉硬化，如条索状改变、迂曲或呈结节状。二、血管杂音及枪击音（一）静脉杂音杂音多不明显，呈嗡鸣音，较有临床意义的可见于颈静脉、腹壁静脉处。（二）动脉杂音动脉杂音即凡血管丰富的肿物、动脉瘤、动脉狭窄、动静脉瘘所在处可听到的杂音。临床上较常见的动脉杂音有：甲状腺功能亢逆时的颈部血管杂音；多发性大动脉炎时，由于累及部位不同，可在两侧锁骨上、颈外侧区或背部听到收缩期杂音；肾动脉狭窄时，可在上腹部及腰背部听到收缩期杂音；周围动静脉瘘时，可在病变部位听到连续性杂音；肺内动静脉瘘时，可在胸部相应部位听到连续性杂音。三、周围血管征（一）动脉枪击音将听诊器胸件置于肱动脉或股动脉处可听到“da da”声，见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全等。（二）杜氏（Duroziez）双重杂音将听诊器胸件置于股动脉或肱动脉处，稍加压力，可听到收缩期及舒张期双重杂音，呈吹风样，不连续，见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全等。（三）毛细血管搏动让病人手指稍屈曲，医生用手指轻压病人指甲床末端，或以一清楚玻片轻压其唇粘膜，如见到红、自交替的节律性微血管搏动即为毛细血管搏动，见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全等。第五章 腹部体检查第一节 腹部体表分区及其脏器一、九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分成九区。即经过两侧肋弓下缘（第10肋下缘）和两侧髂前上棘划两条水平线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点而成。二、四区分法以腹中线为垂直线，再经脐划一水平线与腹中线直角相交而成。 第二节 腹部检查一、视诊（一）注意事项检查室内温暖，光源适当，病人仰卧，裸露全腹，上至乳头，下至耻骨联合上缘，女性遮盖乳房。腹部及全身肌肉松弛，下肢伸直，医生立于病人右侧，从上到下观察全腹，必要时眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线观察。（二）检查内容1腹部形态：腹部是否对称平坦或是膨隆、凹陷。2呼吸运动：注意是否受限或消失。3腹壁皮肤：注意有无皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕、疝（脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟斜疝）、血管搏动及心脏搏动。4腹壁静脉曲张及血流方向检查：其异常表现如下。门静脉高压：曲张静脉以脐为中心向四周放射状；上腔静脉梗阻：曲张静脉与腹正中线平行，血流方向向下；下腔静脉梗阻：曲张静脉与腹正中线平行，血流方向向上。检查方法：见胸壁静脉检查。5胃蠕动波及肠型：注意观察有无及其蠕动方向。6脐部7上腹部搏动二、触诊（一）注意事项1病人取仰卧位，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开（图51）。2嘱病人作平静腹式呼吸，可使膈下脏器上下移动。3医生立于病人右侧面对病人，前臂应与腹壁表面在同一水平，检查时手必须温暖，先以全手掌放于腹壁上部，使病人适应片刻，并感受腹肌紧张度，然后再轻柔地按顺序触诊腹的各部，边触诊边观察病人的反应与表情。4避免紧张，必要时医生可一边与病人谈话，一边检查，以分散病人的注意力，从而减轻病人自主性的腹肌紧张。5检查顺序一般自左下开始逆时针方向检查，从不痛到痛的部位，由浅入深。6手脑并用，即边检查，边思考。（二）检查方法1浅部触诊法：将右手掌面（亦可双手重叠）轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，轻柔地进行滑动触摸（图52）。开始触诊时，常采用此方法，适用于检查腹壁的紧张度、压痛腹部肿块等。2深部触诊法：（1）深部滑行触诊法：嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医生同时以并拢的第2、3、4指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸；如系肠管或条索状包块，则应作与长轴相垂直方向的滑动触诊（图53）。此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变的检查。（2）深压触诊法：以1个或23个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等（图54）。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情（3）双手触诊法：用双手进行触诊，右手按深部滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查的脏器，必要时可嘱病人侧卧（图55）。此法常用于检查肾、肝、脾等（主要用于轻度肝脾大的病人）。（4）冲击触诊法（又称沉浮触诊法）：此法仅适用于大量腹水时，肝脾大或肿块难于触及才采用。检查时以34个并拢的手指，取7090角，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮感。注意此法应避免用力过猛，否则使病人不适。（三）检查内容1腹壁紧张度：采用浅部触诊法检查。正常腹壁柔软。腹腔内炎症时，腹膜受刺激，腹肌呈反射性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感，甚至强直硬如木板，称为板状腹。2压痛及反跳痛：采用深压触诊法检查（图54）。压痛检查：注意检查腹部压痛时，应考虑引起压痛的可能脏器及病变。如阑尾点（位于右髂前上棘与脐部所连直线的外13与内23交界处）压痛，其检查方法是以1个或3个手指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。反跳痛检查：当医生用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，代表腹内脏器病变累及腹膜，见于急性腹膜炎。3腹部包块：采用深部滑行触诊法检查，注意检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动及与邻近器官的关系。4腹部脏器：（1）肝脏触诊：1）方法：常采用单手或双手触诊法。单手触诊法：医生用右手中间3指并拢，掌指关节伸直与肋缘大致垂直地平放于病人右锁骨中线、髂前上棘连线水平腹壁上，示指与中指前端的桡侧指向肋缘（肝下缘的下方），嘱病人作较深而均匀的腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的呼吸运动而起落。病人呼气时，手指压向腹深部；吸气时腹壁隆起，肝脏随膈肌的运动而下降，此时手指随腹壁活动向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向上移动，直至触到肝缘或肋缘为止。经复查后如已触及杆下缘，则继续向两侧移动检查，以确定整个肝下界的位置及肝脏表面情况。双手触诊法：右手手法同单手触诊法，而用左手托任病人右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果（图55）。钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，医生位于病人右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第5指弯成钩状，嘱病人作深呼吸动作，医生随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。2）注意事项：大小（指平静吸气时），肝脏在右锁骨中线肋弓下（简称肋下）及剑突下的大小，以厘米表示；质地，分为质软、中度或坚硬（软如唇、中如鼻尖、硬如额）；表面状态，光滑、结节感及结节的大小；边缘状态，规则或不规则、锐利、圆钝、清楚或不清楚等；压痛，轻度、中度、明显压痛或元压痛等；搏动；肝脏摩擦感。3）临床意义：正常人一般触不到，但儿童及少数成人可触及肝脏，肋下不超过l cm，剑突下3 cm，质软元压痛。目前认为正常人剑突下肝脏大小不应超出剑突基底部（胸肯下端与剑突连结处）至脐连线上13。肝脏肿大时，可见于各种肝病如肝炎、肝痛、肝脓肿等。肝下移时，见于阻塞性肺气肿、右侧大量胸腔积液等。（2）脾脏触诊：1）方法：同肝脏检查。单手触诊法：脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手触诊即可查到。双手触诊法：用于肿大的脾脏位置较深时。病人取仰卧位，两腿稍分开，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于病人左腰部第710肋处，试将脾脏从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，以手指稍弯曲的力量下压腹壁，两手配合，待病人吸气时向肋弓方向迎触脾脏，直至触到脾缘或左肋缘（图56）。如脾脏轻度肿大，而仰卧位不易触人时，可嘱病人采取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊容易发现轻度肿大的脾脏（图57）2）注意事项：大小、边缘、切迹、硬度、压痛及表面状态。记录左锁骨中线肋缘下脾脏的大小，正常人脾脏不能触及。脾脏肿大见于败血症、伤寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。3）脾大的分度及测量：脾大可分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2 cm，为轻度肿大；超过2 cm至脐水平线以内，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。脾脏高度肿大时的测量方法：第I线（甲乙线），左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离，以厘米表示；第线（甲丙线），左锁骨中线与左肋缘相交点至脾最远点的距离；第线（丁戊线），脾右缘与前正中线的距离。如脾高度增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以“”表示；未超过正中线，则测量脾右缘与正中线的最短距离，以“”表示。（3胆囊触诊：常用单手滑行触诊法或钩指触诊法。正常人胆寰不能被触及，在胆囊肿大时，在右上腹部腹直肌外缘与肋缘交界处触到卵圆形或梨形柔软肿块，随呼吸上下而移动，并常有m：痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。墨菲（Murphy）征检查：当胆囊有炎症，但肿大未达肋缘以下，可行此检查。医生以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点），然后嘱病人作缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称为墨菲征阳性。（4）肾脏触诊：嘱病人取平卧位或立位，使用双手触诊法。卧位触诊右肾时，嘱病人两腿屈曲并作较深呼吸，医生立于病人右侧，以左手掌托住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于病人吸气时双手夹触肾（图59）。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间夹住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，夹住时病人常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过病人前方而托住左腰部，右手掌横置于病人轻压在被检查者脐上中线处，阻止由腹壁脂肪传来的波动，则水波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。（图515）左上腹部，依前法触诊左肾。如卧位未触及肾，还可让病人站立床旁，医生于病人侧面用双手合触肾。正常人一般不易触到肾脏，偶有触及右肾下极。在深吸气时能触到12以上肾脏即为肾下垂；如肾下垂明显并能在腹腔的各个方向移动时称为游走肾。当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现下列压痛点。季肋点（前肾点）：位于第10肋前端，相当于肾盂位置；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；肋脊点：位于背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点，为肾脏位置；肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点，为肾盂位置。临床意义：如肋脊点和肋腰点出现压痛，可见于肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等；季肋点压痛则提示肾脏病变；输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可在上、下输尿管点出现压痛。（5）膀胱触诊：采用单手滑行触诊法。病人在仰卧屈膝情况下医生以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其形态及性质，并询问病人有无尿意，排尿或导尿后是否缩小或消失，藉此可与妊娠子宫、卵巢曩肿或直肠肿物等鉴别。5液波震颤：用于检查腹水病人。用左手掌贴于腹壁的一侧，右手手指轻轻叩对侧腹壁三、叩诊（一）移动性浊音叩诊病人先取仰卧位，若有腹水（腹腔游离液体1000 mL时），因重力关系，腹水积聚于腹腔低处，故在腹两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而呈鼓音。当病人改变体位时，出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。叩诊方法：病人取仰卧位，医生立于病人右侧，先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，当叩诊变为浊音时，则将叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱病人向右侧卧位，重新叩诊固定之板指，听取音调有无变化后，再向右侧移动叩诊，直达浊音区， 叩诊板指固定，嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再叩固定之板指，听取音调之改变。如在仰卧位时两侧腹部或侧卧位时向下的侧腹部为浊音，当移动体位，侧腹部向上时，原浊音变成鼓音，这种浊音区随体位变动而变动的现象，称为移动性浊音阳性。（二）肝浊音区叩诊在右锁骨中线处自第2前肋间开始叩诊，由清音变为浊音处代表肝浊音界即肝上界。正常在右侧第5前肋间。肝浊音界上移可见于肝大（如肝癌、肝脓肿等），腹压增高如腹水；肝浊音下移见于肺气肿；肝浊音界消失见于胃肠穿孔。（三）脾浊音区叩诊在左腋中线上进行，正常从第911肋之间呈浊音区，前缘不超过腋前线，长约47 cm。牌大时，脾浊音区相对扩大。（四）膀胱叩诊病人取仰卧位，从脐正中线脐部向下叩诊，当膀胱内尿液充盈时，耻骨上方呈圆形浊音区，应与妊娠子宫或卵巢囊肿等相鉴别（图518）。（五）胃泡鼓音区（Traube区）叩诊胃泡鼓音区在左前胸下部，为胃内含气所致，上界为膈及肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾，下界为肋弓，呈一半月形区。胃扩张时此鼓音区扩大，肝脾大时则缩小，可以间接探知肝脾的大小程度；鼓音区消失，多为胃内充满液体或食物所致。（六）肾区叩击痛听诊肠鸣音振水音：在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音，检查时病人仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时用并拢的手指以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。清晨空腹或餐后68小时以上仍可听到此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。血管杂音二、脊柱压痛与叩击痛（一）脊柱压痛病人端坐位，身体稍向前倾，医生用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，询问有无压痛。脊柱出现压痛提示病变存在。（二）脊柱叩击痛1间接叩诊法：病人端坐位，医生左手掌面放在病人头顶，右手半握拳以小鱼际叩击左手背，询问病人有无疼痛，称为间接叩诊法。2直接叩诊法：如用叩诊锤或手指直接叩击病人各个椎体的棘突，询问有无疼痛，称为直接叩击法，多用于检查胸椎与腰椎。三、脊柱活动度病人取直立位，嘱病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意有否活动受限现象。但若已有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以防损伤骨髓。第二节 四肢与关节检查一、四肢1注意有无反甲、杆状指（趾）、技端肥大症、膝内外翻、足内外翻、骨折与关节脱位、肢体瘫痪、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、水肿、关节畸形或肿胀。2注意有元运动障碍。二、关节1注意有无畸形、肿胀、红热、压痛、结节、溃烂及瘘管。2注意有无关节活动受限、疼痛。第七章 神经系统检查一、深反射（一）肱二头肌反射医生以左手扶病人屈曲的肘部，并使前臂稍内旋，将左拇指置于肱二头肌肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二