中国胰腺癌新药规范化综合诊治.docx

胰腺癌是全球公认的“癌中之王”，在我国，其发病呈快速上升趋势，尤以经济发达地区为高。据统计，中国胰腺癌患者占世界总数的15.68%，发病率和死亡率均居恶性肿瘤前十位。目前我国胰腺癌的诊治存在医疗水平参差不齐、早诊率低、错诊率高、偏重外科手段、治疗水平不均衡不规范、治疗轻循证重经验、综合治疗的实施力度不够等问题，远期生存极不理想，迄今仍是临床难题。为了进一步规范胰腺癌诊断和治疗，提高多学科综合诊治水平，改善患者生活质量和延长生存时间，2013年初中国临床肿瘤学会（CSCO）决定委托CSCO胰腺癌专家委员会组织国内胰腺癌专业领域多学科专家制订胰腺癌综合诊治中国专家共识（以下简称共识）。历时一年多，这份共识于2014年4月正式在临床肿瘤学杂志发表，将为中国从事胰腺癌诊断和治疗的临床医师提供切实可行的临床参考。本次发布的共识是在充分纳入最新循证证据的基础上，根据中国临床现状达成的专家共识。共识的编写邀请了CSCO胰腺癌专家委员会全体成员及国内胰腺癌专业领域的专家共同参与，经过文献检索、分学科撰写及汇总、专家审稿会议、修改后专家再审、网络广泛征求意见后，历时14个月撰写而成。根据循证证据的等级以及中国临床现状，达成了专家“共识”，推荐等级由强到弱分为4级，依次为A级、B级、C级和D级。此外，共识力求简单实用、科学严谨、偏重于临床实践，绘制了简洁明了、操作性强的多学科综合诊治流程图（图），为临床工作提供了直观指导。胰腺癌诊治涉及肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、影像科和病理科等多学科专家。共识强调：在胰腺癌诊治过程中，应遵循多学科综合诊治的原则，根据肿瘤的生物学特征、病理类型和临床分期等，结合体能状况全面评估，制定科学、合理的诊疗计划，应用手术、化疗、放疗等现有治疗手段，以期达到治愈或控制肿瘤，改善生活质量，延长总生存（OS）期的目的。共识分为前言、多学科综合诊治的原则与流程、诊断与鉴别诊断、病理类型及分期、治疗原则、随访、其他说明等七个部分。在诊断方面，共识明确组织病理学和（或）细胞学检查是确诊胰腺癌的唯一依据和金标准，因此治疗团队应尽可能在制定治疗方案前获得细胞学或组织病理学检查结果。如临床无法获得组织病理学或细胞学依据，可结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，由多学科专家讨论后慎重作出临床初步诊断；而讨论后仍无法诊断时必须严密随访复查。在病理类型方面，共识指出起源于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤才适用于本共识。胰腺癌病理类型包括导管腺癌、腺鳞癌、胶样癌（黏液性非囊性癌）、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌和未分化癌伴破骨巨细胞样反应。在治疗方面，胰腺癌主要的治疗手段包括外科、内科和放射治疗，其他治疗手段包括介入治疗、姑息治疗与营养支持、中医药治疗等。共识对外科手术治疗适应证做了更严格的限制，明确了可切除、可能切除及不可切除胰腺癌的判断标准，积极提倡多学科综合治疗。鉴于与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，而术后辅助放疗尚存争议，因而积极推荐术后实施辅助化疗。对于不可切除的晚期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有利于减轻症状、延长OS和提高生活质量，可根据患者的体能状况选择化疗、分子靶向治疗、同步放化疗或推荐参加临床试验。对于胰腺癌的内科治疗，应根据综合诊治原则，进行多学科讨论评估，制定合理的内科治疗计划。共识在充分回顾近年的多项大规模期研究结果的基础上，不仅认定了传统药物如吉西他滨在胰腺癌治疗中的基石作用，更重新评估了氟尿嘧啶类药物在胰腺癌治疗中的地位，推荐氟尿嘧啶类包括替吉奥（S-1）及5-氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（LV）为胰腺癌化疗的基本药物，用于术后辅助治疗及晚期一线治疗等。S-1是一种新型口服氟尿嘧啶类药物，能提高对胰腺癌等二氢嘧啶脱氢酶（DPD）高表达肿瘤的疗效。共识基于多项随机期研究和荟萃分析结果，以A级证据推荐术后辅助化疗和晚期一线治疗药物。CONKO-001研究和ESPAC-01研究分别证实吉西他滨单药和5-FU/LV可作为胰腺癌术后辅助化疗的选择，之后的ESPAC-3研究再次证实这两种方案都可延长术后患者生存，且吉西他滨单药方案的严重不良事件发生率较低。2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报告的JASPAC01研究，是一项多中心、开放、随机期研究，旨在比较S-1与吉西他滨用于胰腺癌术后辅助化疗的疗效和安全性。结果显示，S-1组的2年OS率显着高于吉西他滨组（70%对53%，P0.0001），死亡风险降低46%风险比（HR）=0.54；中位无复发生存（RFS）期分别为23.2个月和11.2个月（HR=0.57，P0.0001）。且生活质量的改善也较明显。基于此，共识将S-1单药方案列为辅助化疗新选择。对于不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的治疗，以往一直应用吉西他滨为基础的治疗，近来几项研究证实了其他药物的作用。MPACT研究显示，吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇较吉西他滨单药延长中位OS（8.5个月对6.7个月），可作为治疗新选择。Prodige4-ACCORD11研究显示，5-FU/LV联合奥沙利铂和伊立替康方案（FOL FIRINOX）也较吉西他滨单药延长中位OS（11.1个月对6.8个月），但毒性反应发生率较高，仅能作为体能状况良好患者的治疗选择。2013年临床肿瘤学杂志发表的GEST研究是一项在日本和中国台湾进行的随机期临床研究，将其随机分为S-1单药组、吉西他滨单药组或S-1联合吉西他滨组，旨在探讨三者治疗的疗效和安全性。结果显示，S-1单药组的OS（9.7个月对8.8个月，HR=0.96，P0.001）和PFS（3.8个月对4.1个月，P=0.02）均非劣效于吉西他滨单药组，两组的1年OS率分别为38.7%和35.4%，证实S-1单药用于局部晚期或转移性胰腺癌患者的OS不劣于吉西他滨单药，可成为晚期胰腺癌一线治疗的新选择。随后，2013欧洲肿瘤大会（ECCO及ESMO）上，石井（H.Ishii）等报告的一项荟萃分析显示，S-1联合吉西他滨对比吉西他滨显着延长中位OS，无论是对于所有不可切除患者（10.48个月对8.74个月，P=0.0085）还是局部晚期患者（16.41个月对11.83个月，P=0.022）。基于此，共识将S-1单药和S-1联合吉西他滨方案作为晚期胰腺癌一线推荐的选择之一。此次公布的2014年共识对胰腺癌的规范诊治进行了系统整理，尤其是针对胰腺癌的术后辅助治疗及晚期胰腺癌的规范化药物治疗进行了详细阐述，依据最新循证依据，在明确吉西他滨在胰腺癌治疗中作用的同时推荐S-1、FOLFIRINOX和白蛋白结