2014年第四季度耳鼻喉科临床路径管理监控情况PDCA.docx

2014年第四季度耳鼻喉科临床路径管理监控情况PDCA一、 根据“三级综合医院评审标准实施细则”第4.4.4.1条：对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、入径率、变异退出、入组完成率等指标列入监测范围。在前期的工作中我科通过以下举措已达到C标准：制定临床路径管理监测的相关规定，如将平均住院日、诊疗效果、入径率、变异退出等指标列入监测范围，并符合第七章有关监测指标的要求。现为达到B标准：符合“”，并每季度对监测信息进行汇总与分析；提出持续改进措施。特将我科第三季度临床路径管理监测情况汇报如下。二、 计划:按照卫生部下达的临床路径质量控制相关文件，根据等级评审要求，我科临床路径包括第一诊断为1.声带息肉2.慢性鼻窦炎两个病种。拟将各入径病例的住院日、住院天数、住院费用、药费、并发症与合并症、是否非预期再手术以及诊疗效果等统一登记入册，月底通过统计平均住院日、诊疗效果、入径率、变异退出、入组完成率等监测指标后再进行自查，发现问题并提出持续改进。三、实施: 结合等级医院评审的要求，对我科第四季度临床路径管理监测情况进行自查。包括：第一诊断病例数、入径人数、入径率、入组完成率、变异、退出路径例数、平均住院天数、平均总费用、平均药品费用、病种死亡率、好转率、患者满意度等。四、检查： 我科第四季度共上报临床路径57例，声带息肉26例、慢性鼻窦炎31例。管理监测情况及具体情况，详见下列图表一、图一。名称月份内容声带息肉+慢性鼻窦炎10月份11月份12月份入径人数4+812+1210+11病人总数617281入径率(%)19.726.424.7入组率(%)100%+100%100%+100%100%+100%变异退出例数0+02+30+1入组完成率(%)100%+100%83.3%+75.0%100%+90.9%变异率（%）0+016.7%+25.0%0+9.1%平均住院天数5+76+66+7平均总费用(元)6338.7+9038.07376.3+9283.17573.8+8665.9平均药品费用（元）2107.6+2727.12458.9+2051.02523.5+2141.1药品比例（%）31.4%27.0%28.7%病种死亡率0%0%0%治愈率100%100%100%患者满意度100%100%100%医生满意度100%100%100%表一 10-12月份声带息肉+慢性鼻窦炎的临床路径管理监测情况图一 10-12月份声带息肉+慢性鼻窦炎临床路径监测情况四、持续改进措施:自我科对临床路径路实行监测管理以来，每例均上报医务科，由卫生部统一管理。依据我院制定的临床路径的总体目标为入径率50%，入组率50%，入组完成率70%，变异率15%，从各项指标统计结果看来，目前主要存在的问题是：.临床路径中的入径率不高,最高时仅达26.4%。.变异率有时也不能达到要求，最高达.%。现在对以上突出点进行原因分析：.与科内培训不到位，科内医务人员对临床路径相关规定、上报程序及退出变异不熟悉、进入临床路径的病种单一，占病人总数比例少，需要进一步增加病种，同时也可体现我科治疗特色。、住院费用的增加可能与手术费用有关，药品比例低于%。我科今后采取以下措施进行改进：.将加强规范医务人员对临床路径相关规定学习及操作，制定奖惩措施，增加入径率。.增加进入临床路径的病种，同时适合我科的实际需要.尽量减少手术相关费用。治愈率高低不一定决定患者满意度的高低，医