恶性肿瘤与血栓

恶性肿瘤与血栓 静脉血栓栓塞症VTE 深静脉血栓DVT肺栓塞PE 血栓形成是肿瘤患者死亡的主要原因之一 恶性肿瘤与血栓 2020 4 13 血液在下肢或骨盘的深静脉不正常凝结 部分或完全阻塞静脉腔 深静脉血栓部分脱落 进入血管 脱落的栓子回流到心脏 进入肺动脉 栓子堵塞肺部的血管 阻碍血液供应 脱落的栓子 深静脉血栓 深静脉血栓 什么是深静脉 deepveinThrombosis DVT 什么是肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE DVT与PE是同种疾病 不同阶段和部位的两种表现形式 肿瘤VTE的风险因素 干预因素 大型手术 化疗 贝伐单抗 沙利度胺 来那度胺 地塞米松 肿瘤因素 肿瘤原发位置 消化道 脑 肺 生殖系 肾脏 血液 肿瘤转移 个体因素 家族病史 药物 妊娠 肥胖 久病卧床或缺乏运动 吸烟 高龄 VTE的可疑症状 DVT的可疑症状 PE的可疑症状 单侧肢体或锁骨上区肿胀 肢体疼痛 持续性小腿抽筋 下肢局部触痛 红斑 呼吸困难 心跳过快或心率失常 胸痛 呼吸急促或咳嗽 低血压 轻度头痛 晕厥 咳血 DVT的诊断 可疑DVT 血液测试 血常规PT aPTT血清肌酐 多普勒静脉超声检查 首选 增强CT MRIMRV 静脉造影 金标准 阳性抗凝治疗 不确定 阴性 PE的诊断 可疑PE 血液测试 血常规PT aPTT血清肌酐 CTA 首选 DVT病史 VQ扫描 造影剂 VET的机械性预防与治疗 静脉加压装置 VCD 分级加压弹力袜 GCS 间歇式气压装置 IPC 静脉加压装置的主要优势是不存在相关的出血风险 缺点为可能干扰活动和必须保持设备在附近 下腔静脉滤器 IVC VET预防与治疗常用抗凝药物 普通肝素UFH 需监测aPTT 血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松 维生素K拮抗剂VKA 华法林 口服需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 低分子肝素LMWH 无需常规监测生物利用度接近90 严重出血并发症较少 较安全 Xa因子抑制剂FXaI 磺达肝癸钠 IIab 高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良 肿瘤合并VET的抗凝治疗 确诊后应立即开始治疗 疗程5 7d 可以使用LMWH 推荐 UFH 静脉给药 或FXaIDVT患者应接受3 6个月以上的治疗PE患者应接受6 12个月以上的治疗肿瘤进展或持续高危患者 应考虑长期抗凝治疗推荐LMWH单药治疗 不联合华法林 近端DVT或PE的长期治疗 无抗凝禁忌证的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性治疗 VET的溶栓治疗 导管直接溶栓治疗的标准治疗方案 尿激酶 12 18 万U h重组阿替普酶 rtPA 0 5 1 0mg h重组瑞替普酶0 25 0 75U h或替奈普酶0 25 0 50mg hDVT治疗疗程至少3 6个月 PE至少6 12个月 若发生导管相关血栓 则须在导管放置期内持续抗凝 推荐抗凝期至少3个月 溶栓药物 血栓 导管 股动脉 DVT治疗步骤 确诊DVT 否 抗凝药物治疗IPC GCS 严重DVT 导管溶栓治疗 是 跟踪DVT进展和禁忌症是否消除 禁忌症消除 禁忌症未消除出现进展 PE治疗步骤 正常 确诊PE 否 抗凝药物治疗IPC GCS 是 随访和禁忌症是否消除 缓解 抗凝治疗禁忌 异常 抗凝溶栓治疗的风险 出血是抗凝 溶栓治疗的严重并发症 且个体差异很大 应密切观察凝血功能的变化并非所有出血是抗凝强度所致 肿瘤可致出血 如血小板减少 肿瘤侵犯血管 UFH可能会引起血小板减少症 HIT 华法林治疗窗窄 其活性受多种药影响 VTE病史老年 60岁 卧床肿瘤转移中性粒细胞减少感染手术 脑胰腺 胃肠道卵巢肾脏 膀胱肺血液系统 沙利度胺来那度胺地塞米松 预防肿瘤合并VET 高危病人 高危肿瘤 高危药物 VET的预防可选用机械性预防 IPC GCS 如无抗凝禁忌 可选用药物 L