ICU镇静的合理实施

ICU镇静的合理实施 ICU镇静镇痛培训课程 目录 ICU镇静的现状及存在的问题程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 2002 美国指南 镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 中国实用外科杂志 2006 26 893 镇静镇痛指南推荐 RikerRR CritCareClin 2009 25 3 527 38 关于镇静研究的报道日益增多 程序化镇静现状还不乐观 一些欧美教学医院 ICU医师给予机械通气患者 以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量 的程序化镇静治疗比例仅为20 40 中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示 程序化镇静比例更低 仅为14 7 而且有37 4 的患者未给予任何镇静 镇痛治疗 镇静观念仍然不足 JCritCare 2010 25 451KaolanL CritCare 2000 4 Supply1 S110 患者百分数 镇静不当的比例较高 JCritCare 2010 25 451CritCareMed 2009 37 12 3031 9 患者百分数 镇静治疗中医生顾虑多 JCritCare 2010 25 51 镇静评估的重视度不够 BrJAnaesth2001 87 186 镇静评分的应用率低 英国镇静评分应用最多 是72 德国49 法国40 欧洲各国镇静评分的应用 评估频次不确定 CritCareMed 2006 34 2 374 80 加拿大镇静调查 小结 ICU镇静越来越受关注 但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观镇静存在的问题 镇静治疗过程中医生顾虑多 镇静评估重视度不够 频次不确定 镇静观念不够 镇静适度者少 镇静问题对策 程序化镇静 目录 ICU镇静的现状及存在的问题程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例 镇静在麻醉和ICU的区别 适度 麻醉 生理状态病理状态一过性 短暂 抑制一切生理反射和活动程度深 完全遗忘 尽可能消弭疼痛配合有肌松药物 ICU 病理状态生理状态较为长期的过程 保留重要的生理反射程度变化 需要医患交流较少配合肌松药物 镇静在麻醉和ICU的区别 适度 强调 适度 的概念 适度治疗使患者处于 休眠 状态 降低代谢和氧需氧耗 减轻强烈病理因素所造成的损伤 为器官功能的恢复赢得时间 ICU综合治疗的基础 不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状 导致躁动 延缓疾病的恢复 没有遗忘 会导致创伤后应激综合征 PTSD ICU患者镇静镇痛治疗的要求 安全和舒适 遗忘效应 程序化镇静满足要求 不合理镇静危害大 镇静不足 焦虑 躁动 增加护理工作量意外翻动 意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后应激综合征人机对抗通气 血流不匹配 镇静过度 抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍耐药 程序化镇静的意义 CritCareMed 1999 27 12 2609 15 缩短MV时间 ICU留治时间和总住院天数 程序化镇静的意义 SkrobikY AnesthAnalg 2010 111 2 451 63 显著降低30天死亡风险 程序化镇静的实施 定义 以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静 包括以下四个环节 CritCareMed 2006 34 374 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 程序化镇静方案的设计原则 人力资源多学科协作与实施 医生 护士和和药剂师 镇静目标设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标镇静评估应用正确的疼痛 躁动和镇静评分系统进行监测镇静安全 每日唤醒预防过度镇静 并且控制疼痛和躁动镇静剂选择基于重要的患者特征和证据来选择药物 CritCareMed 1999 27 2609 程序化镇静方案设计要素 镇静方案设计的关键 个体化评估 镇静方案设计的基础 镇痛 镇静方案设计的终点 镇静镇痛目标设定 镇静 镇痛目标设定 确定恰当的镇静目标主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定通常的镇静目标 病人安静 易被唤醒 并保持正常的睡眠 觉醒周期 但为保证MV的顺利实施 需深度镇静所期望的镇静目标 应在开始实施镇静时确定 并且常规根据病人临床情况的变化进行调整 摘自美国指南 镇静 镇痛目标设定 镇静目标 Ramsay s评分 3 4级 高呼吸机支持条件1 2级 镇痛目标 NRS 6强镇痛 芬太尼0 05 0 1mg h 3 5中度镇痛 芬太尼0 03 0 0 05mg h 3轻度镇痛 芬太尼0 01 0 03mg h 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇静镇痛监测与评估的目标 患者安静合作Ramsay s评分3 4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗 ChanquesG CritCareMed 2006 34 6 1691 9 镇静监测与评估的意义 缩短ICU留治时间 镇静深度评估的指南推荐 1 应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果 C级 2 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估 B级 3 在有条件的情况下 可采用客观的评估方法 中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数 美国指南 理想的镇静评分系统 简单 便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性 28 现有主观镇静评分系统 Ramsay评分Riker镇静躁动评分 SAS 肌肉活动评分法 MAAS Richmond镇静躁动评分 RASS 护士镇静交流评分 NICS 主观镇静评分系统比较 这五种评分方法之间具有较好的一致性 主观 不客观主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人有效性 可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应加量 减量 停药 均未达到理想的镇静程度评分系统要求 主观评分系统存在的问题 主观镇静评分的应用 Anesthesiology 2007 106 687 应用最多的是Ramsay评分 其次是RASS和SAS评分 法国镇静各阶段评分的应用 主观镇静评分的应用 CritCareMed 2006 34 374 加拿大各类镇静评分使用的比例 常规镇静目标 RamsayScale的特点 简单 易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间 不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大2 5分之间难以准确区分 Ramsay评分的临床应用 对于一般的 病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项 1 若Ramsay评分 5分超过6小时需停药 2 所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平 现有客观镇静评分系统 脑电双频指数 BIS 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性 BIS概念 65 85 患者处睡眠状态40 65 处于全麻状态 40 大脑皮层处于抑制状态 定义 一种脑电信号分析方法 利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号 通过计算机技术转化为一个量化指标 是一个无单位的简单数值 范围0 完全无脑电活动 100 清醒状态 BIS指南推荐 美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录 镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标 指导镇静用药 建议使用BIS监测镇静深度1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标 ACCM 美国危重病医学院SCCM 危重病医学会 BIS的应用范围 评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药 镇静评分控制镇静深度 避免镇静不足或过量诊断脑死亡 评估神经系统疾病等 BIS的特点 简单方便 床旁监护同步快捷客观指标 可克服主观评分的人为差误 直观 数字化与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关 且相关性很好肌电活动会误抬BIS值 BIS与镇静深度 根据Ramsay评分5为镇静过深的标准 分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度BIS为58 5时 患者从镇静适度向镇静过度转化 敏感度和特异度最高BIS为82 5时 患者从镇静不足向镇静适度转化 敏感度和特异度最高建议 临床适度镇静的BIS值范围 58 5 82 5 林丽丽 南方医科大学 硕士论文 镇静评分应用注意事项 个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的 镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时 主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时 客观指标有助于病人镇静程度的判断 CritCareMed 2006 34 2 556 7 CritCareMed 2006 34 2264 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3 4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的0 5倍开始给药并滴定至目标镇静水平 Ramsay评分3 4分 待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由Kress提出 KressJP etal NEnglJMed 2000 342 20 1471 7 每日唤醒指南推荐 2002年美国镇痛镇静指南推荐 调节镇静剂量到所制定的镇静目标 并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的 A级 2006年国内镇痛镇静指南推荐 对接受镇静治疗的患者 应提倡实施每日唤醒制度 A级 NEnglJMed 2000 342 20 1471 1477 每日唤醒的意义 降低MV时间 ICU留治时间和住院时间 每日唤醒的意义 NEnglJMed 2000 342 20 1471 1477 减少镇静镇痛药的用量 CritCareMed 2004 32 6 1272 6 每日唤醒的意义 P 0 04 减少MV相关并发症 每日唤醒时需观察的指标 基本观察指标病人的神志 感觉与运动功能 基本的生理防御反射 生命体征 心率 血压高低及波动幅度 脉搏次数及强弱 呼吸频率等 特别关注指标 1 呼吸机的工作状况 使用模式 参数 人机协调情况 2 镇静药物用法及用量 镇静药物与其他药物和手段之间的关系 Harvey AmJCritCare 1996 5 1 7 16HooperVD etal CritCareNursClinNorthAm 1997 9 3 395 410 每日唤醒的缺点 可引起应激和躁动可引起人机不协调或应激性高血压等可引起病人自行拔除气管插管 动静脉插管或其他装置 哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等 风险 禁忌症 王艺萍 康焰 华西医学2007 22 3 614 6 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇静镇痛的撤离 目的 防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法 镇静或镇痛药 每日按10 25 剂量递减指南推荐 大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药 苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后 应考虑撤药后戒断症状发生的可能性 应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状 B级 小结 程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估 必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量镇静评分有主客观之分 Ramsay评分临床使用较普遍 镇静评分的应用远比选择重要镇痛是镇静的基础 程序化镇静必须联合镇痛治疗程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合每日唤醒有争议 但总体利 弊 中美指南推荐使用 目录 ICU镇静的现状及存在的问题程序化镇静及实施ICU程序化镇静方案示例 内科疾病患者 外科术后患者 力月西 50mg芬太尼0 2 0 3mg加生理盐水至50ml 力月西 50mg芬太尼0 3 0 5mg加生理盐水至50ml ICU程序化镇静流程示例 MV患者根据循环状态 呼吸机设置水平 中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分 一般在Ramsay3 4级 同时评价镇痛需求 确定镇静目标及药物配制 ICU程序化镇静流程示例 维持量 常规按3 5ml h的维持量持续静脉滴注 可用剂量范围2 4 12ml h 老人 肝肾功能衰竭的患者酌情减量 负荷量 每2 5min缓慢推注2ml 观察患者反应 直至达到目标镇静评分水平 负荷量和维持量