13年开同PEW 1.29ppt课件

姓名 张治安性别 男年龄 60岁2007年4月10日 发现血压升高5年 乏力 头晕 恶心1周入院 5年前发现血压升高 最高165 95mmHg 未予特殊治疗 平常没有监测血压 1周前出现乏力及头晕 恶心 无呕吐及腹痛腹泻 无肢体感觉及运动障碍 也无发热 皮疹及关节疼痛 急诊收入我科治疗 病例介绍 辅助检查 血红蛋白75g L血液生化Scr262 mol L 血肌酐正常值44 133umol L BUN14 8mmol L 尿素氮正常值2 86 7 14mmol L eGFR37ml minGlu5 62mmol L钙2 30mmol L磷1 05mmol L尿素21 76mmol L白蛋白31 5g L 正常值40 55g L PTH72pg mL 正常值10 65pg mL BMI 体重指数 19 正常值18 24 诊断 慢性肾脏病3期肾性贫血高血压 治疗 降压纠正贫血营养治疗 治疗方案 补充足够的能量及蛋白3个月后 患者的营养不良状况却没有改善 白蛋白31g L 一般所言的营养不良及其分类 饮食能量及营养过多或过少引发的健康状况紊乱 饮食能量及营养缺乏 什么是PEM 蛋白 能量营养不良 PEM 是指蛋白质和 或 热量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要时发生的疾病 MartinK Kuhlmann et al OPTA malnutritioninchronicrenalfailure NephrolDialTransplant 2007 22 Suppl3 iii13 iii19 蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足 不能满足代谢需要 什么是PEW FouqueDetal KidneyInternational 2008 73 391 398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysis 目前国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW 蛋白 能量消耗 而进行性骨骼肌萎缩是PEW的主要临床表现形式 且单纯补充营养素无效 PEW普遍存在于CKD患者中 并且与CKD预后不良显著先关 PEW也是造成消耗的 罪魁祸首 意义 使用PEW一词而不用PEM一词 是因为PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关 PEW与一般营养不良的区别 PEW贯穿CKD的整个进程 蛋白能量消耗 PEW 18 75 90 60 30 15 0 ESRD 130 GFR Stage3肾功能中度下降 Stage1肾脏损害 肾功能正常或轻度下降 Stage2肾脏损害合并肾功能轻度下降 Stage4肾功能严重下降 Stage5肾衰竭 P Stenvinkel JInternMed2010 268 456 467Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 FouqueD etal KidneyInternational 2008 73 391 398Doctoralthesis Nutritionalstatusinchronicdialysispatients associationswithdevelopmentofdiseaseandsurvival PEW 蛋白质 能量消耗 透析开始时发生率为29 48 透析过程中发生率为23 76 PEW增加CKD患者死亡 许多慢性消耗性疾病常有蛋白 能量消耗 PEW 主要表现为体内蛋白质持续性降解 以肌肉组织分解为实质 在进展期CKD中常发生 是CKD患者死亡率增加的重要危险因素 PEW致使CKD死亡率增加不仅仅局限于透析患者 而是在CKD进展伴随GFR波动的各个时期 前期主要由于致心血管疾病晚期主要是致感染 BonanniAetal Int J Environ Res PublicHealth2011 8 1631 1654 CKD PEW适用的临床诊断标准 该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失 肝脏疾病 降脂药物引起的浓度降低 FouqueDetal KidneyInternational 2011 80 348 357 CKD PEW的适用的临床诊断标准 FouqueDetal KidneyInternational 2011 80 348 357 体重指数 lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations weightmustbeedema freemass forexample post dialysisdryweight SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation CKD PEW的适用的临床诊断标准 饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估 通过正常的蛋白质当量 总氮量 nPNAornPCR 评估蛋白摄入量 FouqueDetal KidneyInternational 2011 80 348 357 肌肉消耗 上臂肌围减少 体重下降 低体重 脂肪含量减少伴有蛋白 能量摄入减少 低血清白蛋白低血清前白蛋白低血清胆固醇血症 小结 CKD PEW的临床特征 CKD发生PEW的可能机制 FouqueDetal KidneyInternational 2008 73 391 398 透析相关因素 人工血管 透析膜透析过程导致的营养丢失 炎症因子产生 氧化应激 酸中毒 贫血 饮食限制导致营养摄入减少 透析过程导致的营养丢失 共同存在因素 糖尿病 心血管疾病 感染 年龄增长 体液过多 内分泌失调 维生素D缺乏 PTH 糖尿病 胰岛素 IGF信号功能下降 CKD患者PEW治疗 CKD患者PEW的预防及治疗方案 应用联合治疗方案消除蛋白和能量消耗 并防止进一步的丢失 T AlpIkizler MD SeminNephrol29 75 84 2005 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 酮酸制剂在肾内科应用专家协作组 低蛋白饮食 酮酸制剂治疗优点减轻氮质血症 改善代谢性酸中毒补充机体所缺必需氨基酸 改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗 改善糖代谢提高脂酶活性 改善脂代谢降低高血磷 改善低血钙 减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄 延缓CKD进展 胰岛素抵抗促进肌蛋白分解 胰岛素抵抗是肌肉分解的重要决定因素 Siewetal研究证实 胰岛素抵抗标志 thehomeostasismodelassessment HOMA index 与骨骼肌蛋白分解升高直接相关 胰岛素抵抗使得 骨骼肌的分解 合成 骨骼肌蛋白平衡打破而全身的蛋白的合成与分解却无显著差异该研究数据来自于以下受试者无肥胖及糖尿病C反应蛋白水平处在正常范围 提示无慢性炎症 接受稳定透析治疗患者 O Sullivan AJ JJKelley KidneyInternational2007 71 98 100 开同 LPD治疗提高胰岛素敏感性 钳夹实验结果 应用低蛋白饮食 开同 三个月后 胰岛素敏感性改善 GWetal NEnglJMed 1991 324 78 84 炎症因子IL 6协同SAA破坏胰岛素 IGF 1信号作用 研究证实 IL 6与血清淀粉样蛋白A SAA 通过升高SOCS3抑制因子 协同破坏胰岛素 IGF 1的信号作用 而该作用结果是导致肌肉蛋白水解 CarreroJJetal ClinJAmSocNephrol 2009Dec 4Suppl1 S49 55 ChenW etal ZhongXiYiJieHeXueBao 2008 6 5 473 7 开同 LPD治疗显著降低腹透患者的炎症指标 酸中毒纠正后降低蛋白质整体分解水平 GrahamKAetal JAmSocNephrol 1997Apr 8 4 632 7 PD 蛋白质分解 产生的亮氨酸 PS 蛋白质合成 丢失的亮氨酸 OX 亮氨酸氧化 开同 LPD治疗明显纠正代谢性酸中毒 时间 月 19 2 7 629 25323 3 10 812患者数27165232717 Aparicio Metal 1990 Compliancewithlow proteindietbyuremicpatients threeyearsexperience Contrib 开同 LPD显著纠正PTH水平 患者463027172321持续时间 月 618241236饮食LPD 开同LPD 开同LPD 开同VLPD 开同LPD 开同VLPD 开同 PTH 甲状旁腺激素 补充支链氨基酸可增加肌肉蛋白合成 WolfeRRetal AmJC