胸痛的鉴别诊断

May22nd 2000 胸痛的鉴别诊断 May22nd 2000 要高度重视急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 三级医院约20 30 约占急诊内科病人5 20 May22nd 2000 如何避免漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段 May22nd 2000 胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病 胸壁肌肉劳损 肋间神经痛 带状疱疹等 胸腔内脏器官的病变 急性冠状动脉综合征 心包炎 动脉夹层 胸膜炎 肺梗塞 气胸等 腹部病变 胆囊炎 胰腺炎等 急性胸痛的原因 May22nd 2000 疼痛的部位并非疾病所在 有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配 内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉 各种病变和理化因素 如炎症 缺氧 内脏膨胀 机械压迫 异物 外伤和肿瘤等 刺激了分布在该部位的感觉神经末梢 兴奋传导到大脑皮质 产生痛觉 急性胸痛的原因 May22nd 2000 胸痛的常见原因 May22nd 2000 高危胸痛 1 症状 持续进行性胸痛伴下列任何一项 呼吸困难 冷汗 胸部重压感放射至上腹 咽 肩或背部 反复发作的胸痛 2 呼吸 严重呼吸困难 呼吸频率大于24次 分 3 神志 差于正常 4 循环 心率小于40次 分或大于100次 分 肢体末梢发冷 颈静脉怒张 5 心电图 ST段抬高或压低 或有严重心律失常 6 血氧饱和度小于90 May22nd 2000 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症 ACS 不稳定心绞痛 UA 急性ST段抬高的心梗 STEMI 非ST段抬高的心梗 NSTEMI 肺栓塞 PE 急性主动脉夹层 May22nd 2000 致命性胸痛的鉴别诊断 May22nd 2000 胸痛询问的清单 疼痛的部位和放射 疼痛的性质 疼痛诱发的因素 疼痛的时限 疼痛缓解的因素 疼痛的伴随症状 诊断思维的程序 May22nd 2000 发病年龄 青少年发病 多见于流行性胸痛 心肌炎 青壮年发病 多见于胸膜炎 肺炎 自发性气胸 心肌炎等 中老年发病 多见于冠心病 肺癌 主动脉夹层 胸膜间皮瘤等 诊断思维的程序 May22nd 2000 心前区疼痛 多见于心绞痛 急性心肌梗死 心包炎 心肌炎 夹层主动脉瘤 胸骨后疼痛 多见于心绞痛 急性心肌梗死 心包炎 心肌炎 食管疾病 纵隔疾病等 疼痛发生部位 诊断思维的程序 May22nd 2000 一侧胸痛 多见于肺炎 胸膜炎 肺癌 气胸 膈下脓肿 后背痛 见于脊柱疾病 夹层动脉瘤 胆囊炎 放射痛 多见于心绞痛 急性心肌梗死 夹层动脉瘤 疼痛发生部位 诊断思维的程序 May22nd 2000 持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样 针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛 疼痛性质 诊断思维的程序 May22nd 2000 发病缓急 诊断思维的程序 May22nd 2000 疼痛的时限 瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛 食管裂孔疝 功能性疼痛 2至10分钟 心绞痛 10至30分钟 不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时 AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 诊断思维的程序 May22nd 2000 发病诱因及缓解因素 劳累 饮食 情绪激动诱发 多见于心绞痛 急性心肌梗死 与咳嗽 深呼吸有关 多见于胸膜疾病 胸部肌肉及肋骨疾病 诊断思维的程序 May22nd 2000 发病诱因及缓解因素 吞咽诱发 多见于食管及纵隔疾病 运动后减轻 多见于心脏神经症 诊断思维的程序 May22nd 2000 伴随症状 胸痛伴苍白 大汗 血压下降或休克 见于AMI 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂或肺栓塞 胸痛伴咳血 见于肺栓塞 支气管肺癌 胸痛伴发热 见于肺炎 胸膜炎 心包炎 诊断思维的程序 May22nd 2000 伴随症状 胸痛伴呼吸困难 提示病变累及范围较大 如AMI 肺栓塞 大叶性肺炎 自发性气胸 和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难 见于食道疾病 胸痛伴叹气 焦虑或抑郁 功能性胸痛 诊断思维的程序 May22nd 2000 体格检查要点 诊断思维的程序 May22nd 2000 必要的辅助检查 诊断思维的程序 May22nd 2000 胸痛常见疾病谱 肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病 May22nd 2000 胸痛病因 心源性 ACS 稳定型心绞痛 心肌病 心肌炎 二尖瓣脱垂 急性心包炎 肺源性 肺栓塞 COPD 自发性气胸 肺部炎症性病变 肿瘤 外伤性气胸 支气管扩张 胸廓 外伤骨折 肋骨软骨炎 肋间神经痛 带状疱疹 胸膜腔 胸膜炎 胸膜间皮瘤 血管源性 胸主动脉夹层 主动脉缩窄 纵膈源性 淋巴瘤等 消化系统源性 反流性食管炎 膈下脓肿等 May22nd 2000 心脏性和非心脏性胸痛的鉴别 缩窄性压榨性烧灼性 沉重感 胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激 隐痛性刀割样锐痛刺痛 猛戳性 随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发 性质 部位 诱因 支持心肌缺血所致 不支持心肌缺血所致 May22nd 2000 急性冠脉综合征 ACS May22nd 2000 唐学杰 急性冠脉综合征 易致血栓栓塞血液成分 动脉粥样斑块 易损性心肌 病理生理机制 May22nd 2000 ACS危险因素 男性 年龄 40岁绝经期后的妇女高血压高脂血症糖尿病吸烟生活方式躯干部肥胖家族史 May22nd 2000 ACS心电图表现 May22nd 2000 急性冠状动脉综合征的分型 心电图有两种形式 ST段抬高 ST段不抬高 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗 STEMI ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 NSTEMI 和不稳定性心绞痛 UAP May22nd 2000 NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK MB 即CK MB 正常上限的2倍称为NSTEMI 反之称为UAP 据观察 在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中 大约1 3的人肌钙蛋白升高 而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者 May22nd 2000 心肌坏死标记物 May22nd 2000 意义 早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK MB升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI TNT的心肌特异性 诊断意义 预后意义 May22nd 2000 心肌标记物升高及持续时间 May22nd 2000 肌钙蛋白 cTnT和cTnI 为敏感和特异的心肌坏死标志物 是一个判断ACS临床预后的有用工具 30 40 的UAP病人肌钙蛋白增高 这些病人将来发生心脏事件的危险性增加5 10倍 抗栓疗法的获益也最大 May22nd 2000 冠脉造影 评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危复杂 长 严重钙化 成角病变 血管重度迂曲 充盈缺损 高危进行血运重建的根据局限性 二维 May22nd 2000 急诊胸痛患者危险分层 I急性心肌梗死 高危 适于血运重建 II可能心肌缺血 高危 具有下列任一项 临床症状不稳定 肺水肿 低血压 心律失常 缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛 心电图有缺血性变化 ST段压低 1mm 一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性 May22nd 2000 静息性疼痛 目前有所恢复新发生疼痛渐进性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关 III可能急性缺血 中危 有缺血证据并有下列任一项 IVA稳定型心绞痛 低危 需具备下列所有项 稳定性疼痛在2周以上 或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常 与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性 May22nd 2000 病史不支持缺血证据ECG正常 与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性 IVB可能非心肌缺血 低危 具备下列所有项 V绝对非缺血 极低危 具备下列所有项 客观证据证实非缺血病因ECG正常 与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性 May22nd 2000 高龄 75岁 糖尿病C RP等炎性标志物冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变 其它影响危险分层的因素还有 May22nd 2000 ACS处理程序 May22nd 2000 肺栓塞 May22nd 2000 临床特点 疼痛机理 梗死区壁层胸膜炎症刺激 疼痛特点 刺痛 与呼吸有关 伴随症状 呼吸困难 发热 咳嗽 咯血 临床无法解释的低氧血症 危险因素 老年 卧床 大手术 骨折 肿瘤如为大面积栓塞 则生命体征不稳 并可出现呼吸困难 心动过速及低氧 May22nd 2000 诊断方法 初步检查 ECG 胸片 血气分析和D Dimer May22nd 2000 确诊方法 肺通气 灌注扫描胸部CT扫描肺动脉造影 May22nd 2000 主动脉夹层 May22nd 2000 主动脉夹层 May22nd 2000 唐学杰 主动脉壁炎症反应 高血压动脉粥样硬化 创伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉中层退性变 病因 主动脉夹层 May22nd 2000 May22nd 2000 唐学杰 临床表现 临床特点及诊断 May22nd 2000 临床特点 疼痛位于胸骨后 从撕裂处沿主动脉游走 疼痛为撕裂样 可以放散至后背肩胛 由于可以发生卒中 AMI 肢体缺血 充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情 如果病人疼痛加重 而心电图缺血表现并未加重 应考虑有主动脉夹层的可能性 患者休克表现但血压升高 尤应注意 May22nd 2000 胸片 纵膈增宽对比增强CT扫描 检查方法 May22nd 2000 检查方法 核磁共振动脉造影 May22nd 2000 急性心包炎 May22nd 2000 临床特点 疼痛性质 刺痛 锐痛 严重 持续 疼痛部位 胸骨后 可放散至后背 颈肩部 疼痛特点 平卧及吸气时加重 前倾时减轻 存在心包磨擦音提示诊断 但缺乏不能排除 心电图 心脏彩超有助于诊断 May22nd 2000 心电图表现 May22nd 2000 气胸 May22nd 2000 临床特点 可发生于慢阻肺 原发性肺大疱及AIDS病人 疼痛特点 突然发作 锐痛 撕裂样 呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难 颈静脉怒张 气管移位 低血压 听诊 一侧呼吸音降低 May22nd 2000 诊断 可引起ST改变及T波倒置 易误诊为缺血性心脏病 确诊 胸片 张力性气胸根据临床表现即可确诊 立刻进行减压 闭式引流 避免挪动患者 May22nd 2000 胃肠道疾病 May22nd 2000 临床特点 食管返流性疾病胸骨中下部烧灼感 并伴有口腔部异味 平卧症状加重 抑酸药可缓解 食管pH值测定 胃镜有助于诊断 食管痉挛突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛 在服用刺激性食物后加重 服用硝酸甘油后可缓解 May22nd 2000 临床特点 食管破裂剧烈呕吐病史 胸骨后持续性疼痛 胸片 纵隔积气 消化性溃疡既往病史 腹痛规律性 确诊有赖于胃镜 May22nd 2000 临床特点 胆道疾患 炎症 结石 蛔虫 病史胆绞痛症状 查体 压痛 黄染 血尿常规 肝功 B超 急 慢性胰腺炎胆结石 饮酒 饱餐史 腹 背疼痛 剧烈呕吐症状 压痛体征 血 尿淀粉酶 脂肪酶 B超 CT扫描 提高警惕意识 May22nd 2000 诊断 不能通过治疗来确诊原因 1 多数类似症状有安慰剂效应 如病情缓解 则容易低估病情 2 如抑酸药止痛 并不能排除心源性疾病 缺血性胸痛也有类似治疗反应 3 硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛 因此 直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸 解痉药物并需嘱患者就诊于消化科 May22nd 2000 胸痛诊治过程中 切忌 麻痹大意 责任心差先入为主 草率决定检诊粗糙 遗漏信息滥用药物 掩盖病情 May22nd 2000 总结 诊断思路应从高危到低危 高危患者 若生命体征不稳定 稳定生命体征放在首位 先救命 后诊病