肾内科常见疾病的诊疗流程.doc

慢性肾炎及肾病综合征的诊疗流程一、辅助检查或需随访的检查：（1）血、尿常规、血生化（肝、肾功、电解质、血糖、血脂、肌酶谱、心酶、血气分析、乙肝三对、抗O、血沉、CRP等），免疫学（自身抗体谱、体液免疫、蛋白电泳、ANCA），24小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定、本周氏蛋白、凝血全套等。（2）骨髓穿刺，扁骨摄片、胸片、B超。（3）肾穿刺活组织检查。二、诊断1. 诊断标准：（1） 肾病综合征：1）量蛋白尿（3.5 g/d）；2）低蛋白血症( 血浆白蛋白 0.15g24h 或 4mg(kgh)。 2尿RBC 5个HPF(离心尿)。 3肾功能异常包括肾小球和(或)肾小管功能。 4.肾活检异常。临床分型参照肾小球疾病临床分型：1孤立性血尿和(或)蛋白尿型。 2急性肾炎型。 3肾病综合征型。 4急进性肾炎型。 5慢性肾炎型。 6肾小管间质损害型。 7亚临床型。狼疮肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早地争取肾活检获得正确的病理分型，指导治疗。四、SLE病情活动性标准1、血尿大于5个RBC/高倍视野；2、关节炎（非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节）；3、皮疹、黏膜溃疡（新出现皮疹或原有皮疹加重，黏膜溃疡或脱发）；4、胸膜炎、心包炎、肌炎；5、中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染）；6、血管炎：皮肤或手指溃疡或活检示血管炎；7、实验室检查异常：DNA抗体滴度增高、血三系或一系或二系减少（需除外药物所致的骨髓抑制）、血沉增快、低补体血症等；8、不明原因的发热。五、治疗（1）、糖皮质激素：是首选药物，应视病情而定，一般口服泼尼松。急性暴发性SLE、狼疮脑、急性肾衰竭或急进性肾衰竭等可用甲基泼尼松龙冲击，然后改服泼尼松口服。 （2）、免疫抑制剂：常用环磷酰胺（CTX）冲击治疗，可联合雷公藤多甙。无效可选用霉酚酸酯、环胞霉素、FK506。（3）、非甾体消炎药：对关节痛、发热表现为主者，选用一种该类药。（4）、氯喹：用于以皮肤损害为主要表现者，常用氯喹或羟氯喹（5）、抗凝治疗：SLE并发血栓和高凝状态，可活血、抗凝治疗。（6）、严重SLE经大剂量激素等措施治疗无效者可做血浆置换或免疫吸附，急性肾衰竭、急进性肾衰竭及慢性肾衰竭（尿毒症）定期做血液透析治疗。（7）大剂量丙种球蛋白。急性肾功能衰竭的诊疗流程一、 实验室检查：血、尿常规、肝肾功、血气分析、电解质、血糖、血、尿渗透压、尿钠及钠排泄分数测定、泌尿系B超、CT或逆行肾盂造影、肾血管造影、MRI或放射性核素检查、肾活检。必要时需检查ASO、血脂、抗核抗体、体液免疫、ANCA等。ECG、胸片等。二、 诊断1. 在感染、严重创伤、烧伤、大手术后、休克、心力衰竭、严重肝病、使用肾毒性药物等情况下，突然出现尿量明显减少，结合肾功能检查，可明确诊断。2. 急性肾小管坏死（ATN）需与下列疾病鉴别诊断：（1） 排除CKD基础上的ARF。如急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征、急性间质性肾炎、其他全身性疾病如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、系统性血管炎、血栓性微血管并如溶血尿毒症综合征、恶性高血压等。（2） 与肾前性少尿鉴别。（3） 与肾后性梗阻鉴别。3.分期：少尿期、多尿期、恢复期。三、 治疗1. 纠正可逆的病因：包括输血、扩容、纠正休克、抗感染、停止肾毒性药物等。2. 维持体液平衡。24小时补液量为：前一日尿量+粪、呕吐物、引流液量及创面渗液量+500ml，同时参考体温、气温和湿度酌情加减。接受透析者可适当放宽补液量。适当使用袢利尿剂。3. 加强营养支持治疗。4. 处理高钾血症和代谢性酸中毒:10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静推；5%碳酸氢钠100-200ml静滴；50%GS50-100ml加胰岛素6-12u静滴；口服离子交换树脂。必要时急诊血液透析或血液滤过治疗。5. 血液净化疗法:包括血液透析或血液滤过治疗。凡保守治疗无效，出现下列情况者，应进行血液净化治疗：急性肺水肿；高钾血症，血钾6.5mmol/L；BUN21.4mmol/L，或血Cr442mol/L；高分解代谢状态，BUN每日升高超过8.9mmol/L，或Cr每日升高超过176.8mol/L，血钾每日上升1mmol/L；酸中毒，动脉血气分析pH7.25，或二氧化碳结合力13mmol/L；无尿2天以上或少尿4天以上；少尿2天以上，伴有下列情况任何之一者：体液潴留（如球结膜水肿、中心静脉压高、心音呈奔马律）；尿毒症症状（如持续呕吐、嗜睡或烦躁）；高钾血症，血钾6.0mmol/L，心电图有高钾改变等。6. 多尿期的治疗: 维持水、电解质和酸碱平衡，防治各种并发症，控制氮质血症及治疗原发病为主。逐渐减少透析次数直至停止透析。慢性肾功能衰竭诊疗流程一、实验室检查：（1）血、尿常规、血生化（肝、肾功、电解质、血糖、血脂、肌酶谱、心酶、血气分析、乙肝三对、抗O、血沉、CRP等），血PTH测定、免疫学（自身抗体谱、体液免疫、蛋白电泳、ANCA），24小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定、本周氏蛋白、凝血全套等。（2）骨髓穿刺，扁骨摄片、胸片、B超、心脏超声心动图、ECG。脑CT/MRI、脑电图。二、诊断1. 首先明确是否存在肾衰竭。根据肾功或内生肌酐清除率水平可明确。2. 鉴别是急性还是慢性肾衰竭。除既往病史外，如影像学检查双肾缩小；无失血的情况下出现中、重度贫血合并高血压；低钙血症与高磷血症伴PTH升高等均支持慢性肾衰竭的诊断。3. 基础疾病的诊断。4. 寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素: 血容量不足；感染；尿路梗阻（尿路结石或尿酸结晶在肾小管内梗阻）；心力衰竭或严重心律失常；使用肾毒性药物；肾血管疾病，或在此基础上使用ACEI制剂；严重创伤或大手术；血压波动大；严重高钙血症。5. 判断慢性肾衰竭的程度： K/DOQI慢性肾脏病(CKD)分期分期描述肾小球滤过率（ml/min）1肾功能正常902肾功能轻度下降60893肾功能中度下降30594肾功能重度下降15295肾衰竭15我国肾功能不全分期肾功能不全分期血清肌酐（mol/L）肾小球滤过率（ml/min）肾功能不全代偿期1331778050肾功能不全失代偿期1784425020肾衰竭4437072010肾衰竭终末期（尿毒症期）70710三、治疗1. 病因治疗。2. 避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。3. 及时有效控制血压、血糖。选用ACEI或ARB类药物减少尿蛋白、延缓肾功能衰竭。4. 营养治疗：优质低蛋白、低磷饮食，加用-酮酸。5. 纠正酸中毒和水、电解质紊乱：包括补碱、利尿、防治高钾血症等。6. 纠正肾性贫血：使用促红细胞生成素、补充铁剂、叶酸等。7. 纠正低钙血症、高磷血症和肾性骨病：补钙和活性或半活性维生素D3。8. 防治感染。9调脂治疗。10、 道吸附疗法：口服氧化淀粉、活性碳制剂、大黄制剂（包括尿毒清）等。11、 制合并症如心衰、心绞痛，控制尿酸、口服抗组胺药物控制皮肤搔痒等对症治疗。严重心衰、尿毒症脑病者需行血液滤过治疗。12、 替代治疗：包括透析治疗、血液透析滤过、血液滤过等及肾移植。尿路感染诊疗流程一、 辅助检查： 血、尿常规，血生化（肝肾功能、电解质、血糖、尿渗透压、尿NAG、尿2-MG等），尿培养，血培养，腹部B超、腹部平片及静脉肾炎造影或CT。二、 尿路感染诊断：三、 1.首先明确是否为尿感：凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。真性细菌尿的定义为：膀胱穿剌尿定性培养有细菌生长；在排除假阳性的前提下，清洁中段尿定量培养105/ml，但如临床上无尿感症状，则要求2次清洁中段尿培养的细菌菌落均105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。2. 尿感的定位诊断 （1）急性膀胱炎 临床以尿路刺激征为主；经短程（3天）抗菌疗法，多能治愈。（2）急性肾盂肾炎 除尿路刺激征外，多有发热38，有明显的腰痛及肋脊角或肾区压痛、叩击痛；血常规检查可见白细胞增加，核左移；尿沉渣镜检如能发现白细胞管型则是有力证据；尿NAG、尿2-MG含量升高。经短程治疗无效。3. 判断是急性还是慢性肾盂肾炎间歇发生尿路刺激征或间歇出现真性细菌尿。且至少具有以下之一，可诊断为慢性肾盂肾炎：有尿浓缩功能或酸化功能障碍等肾小管功能持续损害的表现。B超、腹部平片、IVP或CT等发现有双肾不对称性缩小，有局灶的、粗糙的皮质疤痕形成，肾盂肾盏扩张变钝等。4. 明确有无并发症和合并症1）肾结石和尿路梗阻、肾积水。2）肾乳头坏死、3）肾周脓肿、4）败血症5. 鉴别诊断2） 道综合征、2）肾结核、3）慢性