内科学教学资料：功能性胃肠病

功能性胃肠病 functionalgastrointestinaldisorder FGID 定义 功能性胃肠病 FGID 是指临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常 是一组表现为慢性持续性或反复发作的胃肠道症状 而无器质性改变的胃肠道功能性疾病 这些症状因发生的主要部位和症状特征而有不同命名 涉及的部位包括咽 食管 胃 胆道 小肠和 或 大肠 肛门等 常伴有失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛 排除器质性疾病 诊断标准的演变 1999年罗马II诊断标准及分类的提出 促进了国际临床和基础研究的交流随着临床实践和科学技术的发展 随着对FGID的病因 发病机制以及病理生理的深入研究 FGID的诊断和治疗水平走向了新的台阶经过各国专家5年的努力 2006年美国消化病周 DDW 专场报告和讨论了罗马III诊断标准 罗马III诊断标准基于更多的循证医学 EvidenceBasedMedicine EBM 基础 IBS诊断 1 FGID分类1990 1994Rome1书 1992 1995Rome1 1999RomeIIGut增刊 2000RomeII书 2006RomeIII 功能性胃肠病的罗马标准演变 FGID的罗马III诊断分类 成人 FGID的罗马III诊断分类 儿童 FGIDs的相关病理机制观念的转变 最初的观念罗马 标准罗马 标准 功能异常无器质性 动力异常ENS 动力异常内脏高敏感性粘膜炎症 免疫功能CNS ENS调节 心理因素 身心应激与FGIDs发病机制 胃肠神经免疫系统肥大细胞 精神心理因素身心应激 胃肠敏感性 CNS ENSSP VIP CCKNOS 5 HT FGIDs 功能性消化不良 functionaldyspepsia FD 定义 FD是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状 而无器质性疾病的一组临床综合征 FD主要表现为上腹部疼痛或上腹灼热感 餐后饱胀和早饱感 可伴食欲不振 嗳气 恶心或呕吐等FD患者的症状源于上腹部 生化 内镜和影像学检查等无异常发现 其临床表现难以用器质性疾病解释消化不良症状的产生与胃肠疾病有关 也可由胰 胆 肝脏疾病等引起根据病因分为器质性消化不良和功能性消化不良 流行病学 欧美国家调查 普通人群中消化不良发生率为19 41 国内报道约占消化病门诊患者的50 左右 FD的病因和发病机制 胃肠动力障碍 胃排空延迟 上腹胀 胃十二指肠运动协调失常等内脏高敏感性 感觉异常 上腹痛胃底对食物的容受性舒张功能下降早饱精神心理因素和社会因素个性异常 焦虑 抑郁 童年应激事件 尚未完全清楚 罗马 诊断标准 FD的临床表现 餐后饱胀指正常餐量即出现饱胀感 早饱指有饥饿感 但进食后不久即有饱感 致摄入食物明显减少 上腹痛常见症状 常与进食有关 餐后痛 可无规律性 或饥饿痛 上腹灼热感嗳气 恶心 呕吐等 FD的临床表现并无特征性的临床表现常以某一个或某一组症状为主起病多缓慢 呈持续性或反复发作诱因 饮食 精神因素 精神症状失眠 焦虑 头痛 注意力不集中 罗马III 2006 对FD的分类 临床上分为2个亚型 餐后不适综合征 postprandialdistresssyndrome PDS 餐后饱胀和 或 早饱上腹痛综合征 epigastricpainsyndrome EPS 上腹痛和 或 上腹灼热感 1 至少具有以下一种或多种症状 餐后腹胀 早饱 上腹痛 上腹烧灼感呈持续或反复发作的慢性过程 2 病程至少6个月 近3个月症状持续 3 上述症状排便后不能缓解 排除症状由IBS所致 4 包括内镜等在内的检查 并未发现可以解释上述症状的器质性疾病 罗马III 2006 对FD的诊断标准 诊断程序 排除器质性疾病一 报警症状和体征 1 45岁以上 近期出现消化不良症状 2 消瘦或短期内体重明显下降 3 贫血 4 便血 黑便 呕血5 腹部包块 6 黄疸 7 吞咽困难 8 消化不良样症状进行性加重等 二 年龄小于45岁且无报警症状和体征者 基本的实验室检查及胃镜检查或经验性治疗2 4周三 可疑或治疗无效者 针对性的进一步检查四 不能确定的 定期随访 鉴别诊断 症状重叠 FD患者常同时有胃食管反流病 IBS及其他功能性胃肠病并存 FD的治疗 对症治疗FD的治疗策略依据可能存在的病理生理学异常进行综合治疗 选择个体化的治疗方案 治疗 治疗目的 减轻症状 提高生活质量 治疗方案的选择仍属经验性的 个体化治疗 强调按临床分型进行分级分类 循序渐进地治疗 对症状较轻患者通过健康教育 调整饮食结构 改变不良生活方式等 症状明显的患者则需要药物治疗 必要时心理疏导 FD治疗原则 一般治疗 健康教育 建立良好的生活习惯保证充足的睡眠 劳逸结合 忌烟酒避免胃肠不良反应较大的药物如NSAIDs等调整饮食结构化和习惯避免个人生活经历中会诱发症状的食物个体化的心理治疗 抗抑郁药 促胃肠动力药 助消化药 抑酸分泌药 药物治疗 经验性治疗 药物治疗 经验性治疗 40岁以下 无警报征象 无明显精神心理障碍的患者对餐后饱胀 早饱 嗳气者可首选促动力剂或合用抑酸剂与上腹痛 上腹灼热感者选用抑酸剂或合用促动力药经验治疗时间一般为2 4周助消化药抗抑郁药 促动力药物的作用机制 中枢神经 消化道神经丛 鸦片 鸦片 马来酸曲美布丁 血清素5 HT4受体 莫沙比利 多巴胺D2受体 甲氧氯普胺多潘立酮 多巴胺D2受体拮抗胆碱脂酶抑制 胆碱脂酶 伊托比利 消化不良 报警症状心理因素 与进餐关系 餐前有症状餐后加重 动力 酸相关 促动力 抑酸 检查进一步检查 进餐减轻 与进餐无关 进餐出现 酸相关 动力相关 促动力 抑酸 相应治疗 有 无 OD FD 无效 如经验治疗效果不佳 经验性治疗2 4周 胃肠动力学组 中华消化杂志 2007 27 12 832 肠易激综合征 irritablebowelsyndrome IBS 定义 肠易激综合征 IBS 是一种以腹痛 腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病 该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 欧美国家调查 患病率为10 20 国内10 左右 中青年居多 男女比例1 2 胃肠动力学异常 内脏感觉异常 精神心理因素 IBS的病因和发病机制 感染 胃肠道激素 精神心理障碍 腹痛或腹部不适 必备 下腹和左下腹多见 腹痛程度不等 部位不定 排便或排气后缓解 极少睡眠中痛醒 腹泻3 5次 日 重者达十数次 多呈稀糊状 成形软便或稀水样 可有粘液 部分粪质少而粘液量多 但绝无脓血 排便不干扰睡眠 部分腹泻与便秘交替 便秘排便困难 粪便干结 量少 呈羊粪状或细杆状 表面可附粘液 其他消化道症状胀气或腹胀 排便急迫感或排便不净感 部分消化不良全身症状失眠 焦虑 抑郁 头昏 头痛体征 IBS的临床表现 精神症状失眠 焦虑 头痛 注意力不集中 无明显体征 可有轻压痛 部分患者可触及腊肠样肠管 直肠指检可感到肛门痉挛 张力较高 可有触痛 罗马III将IBS分为4个亚型 IBS便秘型 IBS C 是以便秘为主 25 的排便呈块样或干硬粪便 而 25 的排便呈稀糊便 IBS腹泻型 IBS D 是以腹泻为主 25 的排便呈稀糊便 而 25 的排便呈块样或干硬粪便 IBS混合型 IBS M 指便秘和腹泻均不少见 排稀糊便和块样或干硬粪便均 25 IBS未定型 粪便性状异常未达到上述三型标准 罗马III对IBS的诊断标准 病程半年以上 且近3个月持续存在腹痛或腹部不适 并伴有下列症状中至少2项 排便后症状改善发作时伴有排便次数的改变发作时伴有粪便性状改变 下列症状并非IBS诊断所必须 但属IBS的常见症状 症状越多IBS的诊断越可靠 这些症状包括 1 排便频率异常 每天排便 3次或每周排便 3次 2 粪便性状异常 块状 硬便或稀 水样便 3 排便过程异常 费力 急迫感 排便不净感 4 粘液便 5 胃肠胀气或腹部膨胀感 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 诊断程序 排除器质性疾病一 报警症状和体征 1 低热 2 体重下降 3 贫血 4 持续性腹泻 夜间腹泻 粪便中带血 5 顽固性腹胀二 新近出现持续的大便习惯改变或发作形式不同于以往或症状逐渐加重者 有大肠癌家族史者 年龄大于50岁者 结肠镜检查或钡剂灌肠三 无上述情况 40岁以下 典型IBS者 便常规或经验性治疗或针对性的进一步检查四 不能确定的 定期随访 IBS的治疗 治疗目的 消除患者顾虑 改善症状 提高生活质量去除诱发因素及对症治疗综合治疗 个体化的治疗原则 一般治疗 药物治疗 心理和行为疗法 一般治疗 帮助患者认识 理解病情 心理治疗镇静剂指导其改善生活方式 调整饮食结构和习惯去除与症状相关的因素提高患者应对症状的能力 药物治疗 胃肠解痉药止泻药导泻药肠道动力感觉调节药抗抑郁药其他心理和行为疗法 杨某 男 25岁 反复腹泻3年 加重5天 平时排便3 4次 d 偶有粘液脓血 曾经行结肠镜检查 提示直乙状结肠散在片状的浅溃疡 近5天排便15 20次 d 为鲜红色血便 伴发热 食