门诊皮肤软组织感染切开引流患者病原学分析及临床观察.doc

门诊皮肤软组织感染切开引流患者病原学分析及临床观察（南京大学医学院附属鼓楼医院感染病科，南京 210008）摘要：目的 观察门诊146例皮肤软组织感染（SSTI）病原菌分布、抗生素敏感性及切开引流疗效，以便更好的指导临床治疗。方法 对门诊切开引流的SSTI患者进行病原菌分离鉴定，以纸片扩散法行药敏实验，PCR检测金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林macA基因,并对患者预后情况进行统计分析。结果 分离所得100株病原菌中，金黄色葡萄球菌占33%，未见耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），凝固酶阴性的葡萄球菌占44%，其中耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占15.9%。对患者预后情况随访发现， 无论病程长短、分离菌株类型，切开引流后平均愈合时间无统计学差异。术前、术后是否用药对疾病转归的影响无差异。结论 南京社区皮肤软组织感染的主要病原菌以G+球菌为主，未发现社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）流行。切开引流为皮肤软组织感染最有效的治疗方法，非严重性SSTI的治疗首选单纯切开引流，普通病例无需加用用抗生素。但对于严重SSTI应及时予细菌学鉴定，经验性用药首选头孢唑啉、丁胺卡那、呋喃妥因等。关键词：皮肤软组织感染；抗生素敏感性；甲氧西林敏感的葡萄球菌；切开引流；预后中图分类号： R378.1 文献标识码：B皮肤软组织感染(SSTI)又称皮肤及皮肤结构感染(SSSI),是致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病，是门诊常见病之一。其感染严重程度轻重不一，从表浅、局部、自限性感染到全身弥漫性感染，甚至危险生命。SSTI的发病诱因包括生理性皮肤屏障障碍、疾病或创伤所致皮肤屏障破坏及各种原因引起的机体免疫力下降等。近20年来，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的皮肤软组织感染病例报道不断增多。CA-MRSA具有特异的毒力因子（PVL）和葡萄球菌mec基因盒染色体基因型( SCCmec)，部分严重小儿病例可进展为脓毒血症、坏死性肺炎等而危及生命，由此逐渐引起世界各国的重视，病例报道也不断增多。 为了解社区皮肤软组织感染病原菌分布、常用抗生素敏感性、CA-MRSA在南京地区流行情况及切开引流的疗效，以便更好的指导临床治疗及用药，我们于2008年10月-2009年7月对我院门诊146例皮肤软组织感染患者进行病原菌分离鉴定及药物敏感试验，并对其中95例患者成功随访，结果如下。1 材料与方法1.1研究对象 2008年10月-2009年7月，在我院门诊外科手术室行切开引流或拔甲手术的皮肤软组织感染患者146例（男88人，女58人），年龄12-86岁，平均41.6819.64岁。术前病程一天至九个月不等（1天-270天，10天）。该146例患者发病前一个月内均无住院或与护理机构接触史；无透析、手术或留置导尿及其他医疗穿刺操作史。病种包括：疖痈、甲沟炎、乳房脓肿、脓性指头炎、脓肿、肛周脓肿、丹毒、淋巴结化脓、脚藓感染、溃疡感染、外伤后化脓感染。标本采集部位：手足53例（36.3%）、躯干36例（24.7%）、乳房14例（9.6%）、头面部13例（8.9%）、四肢11例（7.5%）、腋窝8例（5.5%）、会阴及腹股沟区6例（4.1%）、肛周5例（3.4%）。1.2标本采集及病原学 选取无菌咽拭子进行样本采集，由于脓液多为残留坏死组织，培养阳性率低，故切开后先将原有脓液排尽后，取无菌咽拭子一根沿脓腔下侧壁新鲜组织部分刮取数圈进行采样，放入无菌试管塞紧，两小时内接种羊血琼脂平板。标本放入37、二氧化碳温箱孵育18-24小时。培养阳性标本，按细菌鉴定程序采用法国生物梅里埃有限公司ATB Express15259全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定。采用09年临床和实验室标准化研究所（CLSI）M02-A10-抗菌药物敏感试验纸片法执行标准，进行药敏试验。质控标准参考菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。羊血琼脂平板及药敏琼脂板购自上海华美伦祥和医疗用品有限公司，药敏纸片购自美国OXOID公司，1.3 mecA基因检测 反应总体积25ul，10PCR缓冲液2.5 ul，dNTP2.0 ul，Mg2+1.5 ul，Taq酶0.25U，引物1、2各1 ul ，DNA模板2 ul，双蒸水补足25 ul。反应条件为：94初变性5min，然后94变性30s，退火55 30s，72延伸60s，进行30个循环，再72延伸5min。目标产物条带分子量为310bp。引物由上海生工生物工程有限公司提供。PCR产物在含0.5ug/ml溴化乙锭的1.5%琼脂糖凝胶中进行电泳，用凝胶电泳成像系统观察结果。1.4随访观察指标 术前、术后用药情况（有效用药标准：规律口服用药2天，静脉用药1次），切口愈合时间（愈合标准：切口线性愈合，无红肿、硬结、血肿、积液等不良反应）。1.5统计学方法 应用SPSS11.5软件进行统计分析，率之间比较选用X2检验。均数之间比较用t检验及方差分析。2结果2.1菌株分布及药敏结果 146例患者中，分离得到100株细菌。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌在标本培养所获总菌株中的比例分别为33%、44% 。主要G+球菌药敏结果见表1；其中，发现金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌对苯唑西林的耐药率分别是，3.0%和68.2%，对头孢西丁的耐药率分别为0及20.5%。分离出G-杆菌15例，分别为克雷伯杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、产气肠杆菌、雷氏普罗威登斯菌、摩根摩根菌、解鸟氨酸拉乌尔菌，其耐药情况并不严重，仅部分菌株对青霉素类及二代头孢菌素类部分耐药，耐药率分别为10%及26.7%，对三代头孢菌素类、-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青酶烯类和单酰胺环类普遍敏感。但是，铜绿假单胞菌（N=3）对复方新诺明及米诺环素耐药率达2/3（66.7%）和3/3（100%）之高。表1 主要分离G+球菌耐药率检测结果金黄色葡萄球菌N=33凝固酶阴性葡萄球菌N=44青霉素G32/33(97.0%)30/44(68.2%)苯唑西林1/33(3.0%)30/44(68.2%)头孢唑啉0/330/44头孢西丁0/339/44(20.5%)万古霉素0/330/44替考拉丁0/330/44红霉素18/33(54.5%)17/44(38.6%)氧氟沙星4/33(12.1%)3/44(6.8%)丁胺卡那0/330/44克林霉素7/33(21.2%)3/44(6.8%)复方新诺明1/33(3.0%)6/44(13.6%)2.2 mecA基因检测结果 对所有分离出的G+球菌进行了mecA基因检测，检测结果发现7株mecA阳性的凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS），mecA在CNS中的阳性率为15.9%。（图1）未发现mecA阳性的金黄色葡萄球菌。其中一例耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌mecA基因检测也为阴性。图1、 7株mecA阳性的凝固酶阴性的葡萄球菌PCR检测电泳结果M：标准分子量DNA， 1、2、3、5、6、7、9：mecA基因阳性的凝固酶阴性葡萄球菌，4、8：mecA基因阴性的凝固酶阴性葡萄球菌2.3随访统计结果 146例切开排脓患者，术前、术后用药种类主要包括-内酰胺类、喹诺酮类及大环内酯类，其中较常用的有二、三代头孢、阿莫西林、左氧氟沙星、罗红霉素。切开引流术后成功随访95例，术前用药后细菌检出率55.36%(31/56)，术前不用药细菌检出率61.54%(24/39)，两组检出率的差别没有统计学意义(=0.360 ,P=0.5480.05 )。用药与否、病程长短、菌株类型对平均愈合时间的影响见表2。表2 95例切开引流患者临床状态及不同干预措施对预后的影响例数平均值标准差（天）统计量P值术前病程1周3121.778.640F=0.8580.4661-2周3023.637.4212-4周1421.219.2504周2019.957.864菌株类型金黄色葡萄球菌1820.898.533F=1.0260.385凝固酶阴性的葡萄球菌2222.366.980其他菌株1519.077.450无细菌生长4023.158.848术前用药情况用药5622.887.993t=1.4060.801不用药3920.498.354术后用药情况用药7121.618.042T=-0.5900.706不用药2422.758.7143讨论皮肤软组织感染很普遍，是门诊常见病之一，可发生于全身各部位，病情轻重不一。轻到中等严重程度的SSTI，仅表现为局部红、肿、热、痛，一般经验性的予针对G+球菌的抗生素治疗，有脓肿形成时及时切开引流，易于通过这些方法治愈。但是对于严重复杂、病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效的SSTI患者，甚至发展为坏死性筋膜炎和坏死性肌炎的SSTI，应及时做细菌学检查。另外自1961年英国发现第一例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以来，MRSA迅即播散至世界各地，其多重耐药性导致了临床治疗的极度困难。近20年来，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的皮肤软组织感染病例报道不断增多，严重病例甚至危及生命1。我们通过对门诊皮肤软组织感染病原学鉴定及药敏分析，未发现CA-MRSA感染患者，说明本地区尚不存在CA-MRSA 的流行，这与世界各地的文献报道很不一致。门诊皮肤软组织感染仍以G+球菌为主，金黄色葡萄球菌（均为MSSA）是最主要的致病菌之一，疖/痈、甲沟炎、脓肿等皮肤软组织感染，金黄色葡萄球菌的检出率较高。目前耐药情况较好，主要对青霉素及红霉素耐药，对氧氟沙星及克林霉素部分耐药。但凝固酶阴性的葡萄球菌耐药情况相对较严重，发现9株耐甲氧西林的CNS，除万古霉素、丁胺卡那、头孢唑啉外，苯唑西林、青霉素G、红霉素、氧氟沙星、复方新诺明、头孢西丁、克林霉素、呋喃妥因、替考拉丁均有不同程度的耐药。另外，本实验通过mecA基因的PCR扩增法、苯唑西林纸片扩散法、头孢西丁纸片扩散法对分离的致病菌进行甲氧西林敏感性检测，发现苯唑西林纸片扩散法、头孢西丁纸片扩散法检测甲氧西林敏感性的假阳性较高。根据2002的NCCLS指出，金黄色葡萄球菌一旦检出mecA基因即可定为MRSA，因此本实验采用mecA基因的PCR扩增法进行甲氧西林敏感性分析。我们建议不能以PCR法测mecA基因来确定甲氧西林敏感性的临床实验室应以头孢西丁纸片扩散法代替，而不应选择苯唑西林纸片扩散法。本实验发现了大量凝固酶阴性的葡萄球菌所致的皮肤软组织感染，其中路邓葡萄球菌所致的感染尤其值得关注。近年来，路邓葡萄球菌引起的侵袭性感染的报道日趋增多，其区别于其他CNS的最大特点在于，它的微生物学特性更类似于金黄色葡萄球菌。路邓葡萄球菌虽然被划分为凝固酶阴性的葡萄球菌，却可产生结合型凝固酶或凝集因子，并因其潜在的多种毒力因子而导致多种临床感染病例2。本实验共发现11例路邓葡萄球菌引起的皮肤软组织感染，主要涉及疖/痈、甲沟炎、脓性指头炎，其耐药情况还很乐观，仅对青霉素及红霉素耐药，对其他抗葡萄球菌类抗生素普遍敏感，这一结果与国外研究一致3-5。 .外科感染有别于内科感染是因为它存在着解剖上或机能上的问题，必须依靠手术或其他侵入性手段来解决。只用抗生素治疗外科感染而不用机械性手段将不能解决问题6。皮肤软组织感染的治疗，国内外学者普遍认为切开引流为最有效治疗方案，但对于是否加用抗生素及加用何种抗生素，仍存在广泛争议7-8。由于CA-MRSA在国外的广泛流行，为防止漏诊，瑞士医疗机构在SSTI病人初诊时即对其进行细菌学鉴定，以便指导临床抗生素选择9。本实验对95例患者随访观察显示，切开引流为皮肤软组织感染最有效治疗方法，可明显缩短病程，这与文献报道一致。对于使用抗生素情况，本实验结果显示，无论术前还是术后，加用抗MSSA药物与单纯切开引流对疾病转归及愈合速度的影响无明显差异。因此，通过本实验建议，一旦确诊为皮肤软组织感染，应尽快予手术切开引流，对于仅表现为红、肿、热、痛，尤其是脓腔形成的SSTI患者，单纯切开排脓即能达到良好的治疗效果，术后不需加用抗生素治疗，而对于反复感染、迁延不愈、伴有全身感染表现甚至有发展为坏死性筋膜炎、坏死性肺炎倾向的SSTI患者，切开排脓同时及时予细菌学鉴定及药敏试验，根据药敏结果选择抗生素。在病原菌未明情况下，经验性用药建议选用丁胺卡那、呋喃妥因、一代头孢（头孢唑啉）等，而不宜用青霉素、红霉素、克林霉素及氧氟沙星。因本实验未发现耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，不主张在未明确病原菌的情况下，使用抗MRSA的药物。目前国内外对皮肤、软组织感染的治疗仍缺乏统一的指导方针，国内大多数医疗机构对初诊患者多采用保守的内科治疗，抗生素的滥用进一步恶化，更加速了耐药菌株的出现。对于皮肤、软组织感染患者，病原学鉴定应优先于使用抗生素，同时，无论简单表浅的SSTI还是复杂深部的SSTI，切开引流都有着不可替代的重要意义。本组研究显示南京地区目前皮肤软组织感染仍以G+球菌为主，且未发现社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，提示本地区致皮肤软组织感染的CA-MRSA并不常见，但耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌分离率偏高（20.5%），这可能与耐药基因突变、选择压力环境下耐药菌株的发生、发展有关。另外，本研究发现皮肤软组织感染分离菌株对青霉素及红霉素普遍耐药，但对丁胺卡那、呋喃妥因、替考拉丁、头孢唑啉普遍敏感，结合临床可指导医生合理使用抗菌药物以减缓细菌细菌选择性压力，减少耐药菌株的发出现，防止耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在社区中流行。参考文献1 McAdams RM, Ellis MW, Trevino S, Rajnik M. Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 in a neonatal intensive care unitJ. Pediatr Int. 2008 ，50(6):810-5.2 Tan TY, Ng SY, Ng WX. Clinical significance of coagulase-negative staphylococci recovered from non-sterile sites. Journal of Clinical Microbiology 2006;44:3413-3414.3 Frank KL, Reichert EJ, Piper R, et al. In vitro effects of antimicrobial agents on planktonic and biofilm forms of Staphylococcus lugdunensis. clinical isolatesJ. Antimicrob Agents Chemother, 2007, 51(3):888895.4 Hellbacher C, Tornqvist E, Soderquist B. Staphylococcus lugdunensis: clinical spectrum, antibiotic susceptibility, and phenotypic and genotypic patterns of 39 isolatesJ. Clin Microbiol Infect, 2006,