胰腺假性囊肿的诊断及手术治疗.doc

胰腺假性囊肿的诊断及手术治疗-396.胰腺假性囊肿的诊断及手术治疗金慧成封光华贾忠罗中尧朱玮蔡阳扬琪俊胰腺假性囊肿主要发生于胰腺炎和胰腺损伤后,尤其是急性胰腺炎之后l1】.对本病一般采用非手术治疗,但对巨大的假性囊肿采取积极的手术治疗可明显降低并发症的发生率.我院1993年1月至2005年8月手术治疗胰腺假性囊肿56例,取得较好效果,现报道如下.1临床资料1.1一般资料本组56例中男性37例,女性19例;年龄18-65岁,平均48岁.胰腺假性囊肿在胰腺炎后形成的48例,胰腺外伤后形成的8例.经B超检查定位诊断56例,CT检查定位诊断48例,胃肠造影检查定位诊断12例.均经手术治疗.从发病到手术历时2192d,平均38d.囊肿大小6cm5cm12cm22cm.1.2:术中所见和手术方式囊肿位于胰头部8例,体尾部48例.多发性囊肿l8例,单发性囊肿38例(其中囊内有不同程度分隔29例,占76.3%).囊壁厚度约0.2-1.0cm,囊内液体多在800-1800ml,最多达3O00ml.作囊肿胃引流21例(其中囊肿胃内外引流20例),囊肿空肠Roux-en-y引流24例,囊肿十二指肠引流4例,远端胰腺囊肿切除2例,囊肿外引流5例.其中再次手术5例.1.3结果本组56例术后均顺利治愈.囊肿胃肠吻合术后l例出现囊肿吻合口出血,经内镜止血治愈,1例内外引流不畅,再次作胃后壁大【径内引流治愈.行外引流术的5例中2例术中发现胰瘘,给予缝扎,经外引流后囊肿愈合;3例再次手术治疗,其中2例行胰管窭道空肠Roux-en-y吻合,1例行胰体尾部切除,所有患者均无严重并发症.2讨论对曾患有急性胰腺炎或有胰腺损伤史的病人,如出现上腹部包块,并伴有腹痛及消化道症状,结合B超,x线和/或CT检查,作出假性囊肿的诊断作者单位:310006杭州市第一人民医院外科浙江医学2006年第28卷第5期多不困难,尤其是CT增强扫描可准确了解囊肿的解剖关系和继发性并发症如胃肠瘘,胰性梗阻,胆道压迫,肠系膜静脉阻塞或假性动脉瘤等.若病人对注射对比剂有禁忌,可选择MRI检查.若需了解胆胰管情况,可行ERCP.对不复杂的假性囊肿,可用超声检查跟踪了解其大小变化或是否已吸收.本组术前全部明确诊断.在明确胰腺囊肿的诊断时,需进一步了解:(1)囊肿部位.x线钡餐造影,CT及B超定位检查具有十分重要的诊断价值.x线钡餐造影可见胃十二指肠及横结肠受压及移位,十二指肠空肠曲增宽等征象.本组12例有上述征象.B超和CT检查可了解包块性质,大小,部位及与毗邻脏器关系,对本病可作出定位诊断.本组B超检查56例,CT检查48例,都作出正确诊断.尤其CT检查对较小的多发性囊肿更为直观.(2)囊肿有否分隔或分散.这一结果直接影响囊肿的治疗.术前CT,B超检查可作出基本判断,并可进一步了解多发性囊肿之间的距离,便=F术中引流.此外,术中探查或造影也极为重要.探查方法以直视下手指触摸较宜,对潜在的分隔直接探查较为困难时,可行术中造影,以了解它们是否相连及范围.本组76.3%的囊肿有分隔.(3)有无囊肿继发感染或进行性胰腺坏死.无感染的囊肿表面光滑,边界较清楚,囊内透声好,密度低而均匀,无压痛.一旦发生感染可伴有压痛,透声较差,密度较高,不均质.对囊肿有感染的病人不能一味等待囊肿成熟,应及早引流,清除坏死组织,以免延误治疗.治疗时应根据囊肿所处的病期及胰腺病变情况决定手术时机及治疗方法.急性期假性囊肿约40%可自行吸收,故对处于急性期的假性囊肿多行非手术治疗,一旦出现囊肿感染,破裂危险及出血等并发症,则应采取手术治疗.虽有文献报道此时可行经皮穿刺吸液或经皮导管引流术,但因胰腺部位隐蔽,与周围脏器关系复杂及囊肿多有分隔,穿刺效果较差并有潜在的危险性.如本院曾发生穿刺造成肠瘘,血,引流效果不佳等情况,本组也有3例曾行穿刺,因疗效不佳而转为手术治疗.对壁较浙江医学2006年第28卷第5期薄不宜行囊肿胃肠吻合的早期囊肿患者,可采用胃腔囊肿导管内外引流术,该术式兼有内外引流的优点,是一种简易,安全,有效的术式.本组20例应用此术式并取得较好的疗效,仅l例内外引流不畅,再次作胃后壁大口径内引流治愈.18例术后2周经造影检查囊肿均已基本消失.囊肿胃吻合术适用于囊肿下缘平胃大弯的胃后型胰体部囊肿.该术式操作方便,吻合方式选择余地较大,但术后易导致胃内食物反流入囊肿内,引起囊肿感染及出血.本组采用此术式的1例出现囊肿吻合口出血,经内镜止血治愈.囊肿空肠Roux-en-y吻合术疗效肯定,适用于任何部位囊肿.我们体会较适用于结肠型,可做到低位有效引流.囊肿十二指肠吻合术适用于胰头部囊肿与十二指肠内侧壁分隔小于0.5cm者,但吻合口大小受到一定限制,有一定难度,应慎重选用.本组4例采用此术式,效果较好.胰腺外引流能暂时缓解症状,适合于胰腺炎后早期或外伤后早期形成的巨大囊肿,出现压迫症状或囊肿继发感染者.但此术式大多数无法达到根本性引流目的,特别是接近胰腺头体部的囊肿,而且外引流易造成经久不愈的胰外瘘.本组5例外引流者中2例术中发现胰瘘,给予缝扎,经外引流后囊肿愈合;3例再次手术治疗,其中2例行胰管窦道空肠Roux-eny吻合,l例行.397.胰体尾部切除才痊愈.病程超过6周的后期假性囊肿,囊壁达到一定厚度,应手术治疗.最常用的方法为内引流,术式应根据囊肿部位而定.无论选择何种术式均应注意:(1)消除囊肿分隔;(2)根据囊肿位置就近引流;(3)切口选择在最低位,并剪除部分囊壁,保证切口足够大小;(4)胰腺近侧囊肿外引流由于常残留经久不愈的胰外瘘,复发率高,应尽量避免使用.总之,我们的观点与当前国外学者的一些观点相同,即首先区分急性还是慢性胰腺假性囊肿(并注意避免漏诊胰腺囊腺瘤);治疗时先考虑保守治疗,需要手术治疗时应根据病人的具体情况选择合适的术式I.3参考文献【1】贾忠.澳洲Flinder大学等工作组的急性胰腺炎处理指南J1.国外医学外科学分册.2003,30(6):336.【2】朱红,张小文,千炳煌,等.胰腺囊肿的诊治【JJl中华肝胆外科杂志,2005,11(5):299,【3】YinWY.nleroleofsuryinpancreaticpseudyst.Hepatogastroenterology.2005.52(64):1266.【4】AndrenSanhe唱A,AnsorgeC,EifikssonK,eta1.Trealn.mtofpancreaticpseudocystsJ,ScandJSurg,2005,94(2):165.(收稿日期:20050915)Mammotome微创旋切系统在临床触诊阴性的乳腺病中的应用袁宏钧张静霞姜蔚蒋劲松临床上因乳房胀痛或乳头溢液但体检未摸及肿块的病人作乳腺B超及钼靶x线检查,常常可以发现乳腺内的小肿块或微小钙化灶,采用常规手术由于定位困难而难以获得良好效果.我院自20o4年4月开展Mammotome微创旋切术诊治乳腺疾病以来,结合术中乳腺B超检查,诊治了26例(34侧乳腺)临床触诊阴性的乳腺疾病,报道如下.1资料和方法1.1临床资料本组26例均为女性,年龄1663作者单位:310014杭州,浙江省人民医院普外科岁,平均38-3岁,分别因乳房胀痛或乳头溢液而就诊,体格检查乳腺内均未摸及肿块,经乳腺彩色多普勒检查发现乳腺深部小肿块20侧,乳腺钼靶x线检查发现微小钙化灶14侧,其中乳腺深部小肿块合并有微小钙化灶的有12侧