第八章 玻璃体病.doc

第八章 玻璃体病 玻璃体是一种特殊的黏液性胶样组织，正常情况下呈透明的凝胶状态，主要由胶原纤维和交织在其中的透明质酸组成。玻璃体本身无血管，原发病较少，其疾病主要继发于周围组织的病变。其基本病理改变是玻璃体由凝胶状态变为溶胶状态(液化)及透明度发生改变(混浊)。一、生理性飞蚊症 生理性飞蚊症(physiologic myodesopsia)是指不少中、老年人眼前有飘动的小点或细丝状物，有时闭眼也可见到，但检查不出任何病变。 病因 该症为玻璃体内残留的胚胎细胞在视网膜上的投影所致。 诊断 (一)临床表现 1自觉眼前有点、丝状物，特别是面对白色背景或晴朗的天空时明显，暗处则不明显，不影响视力，长期观察极少变化。 2用检眼镜、裂隙灯及三面镜检查均未能发现玻璃体内有混浊物，眼底检查也正常。(二)鉴别诊断 1病理性飞蚊症 是因玻璃体炎症、出血、变性等所致，眼前呈絮状、点丝状黑影飘动。黑影可进展，形态可变，视力受影响，用裂隙灯、检眼镜及三面镜检查可发现玻璃体、眼底有病理性改变。 2固定性飞蚊症 是晶状体、角膜混浊所致。眼前黑点、黑斑不移动，与眼球运动方向一致，为固定状黑影，视力轻度受累。治疗向病人解释，无需治疗。 二、玻璃体炎玻璃体炎(vitreocapsulitis)是指因炎症产物进入玻璃体，使玻璃体由透明变为混浊。 病因 1外源性感染 常发生于眼球穿孔伤、内眼手术后、角膜溃疡穿孔等，致病菌直接从伤口侵入眼内。 2内源性感染 由身体他处的化脓病灶经血行进入眼内。 病理 为急性化脓性眼内炎，多形核白细胞大量积存于晶状体后空隙、玻璃体基底部、视盘前及克劳奎特管内。晚期则形成睫状膜及视网膜前膜，导致睫状体及视网膜脱离。 诊断 (一)临床表现 1有内源性或外源性感染病史。 2早期症状轻微，眼前可有黑影飘动或闪光感流泪。发展快者可迅速出现畏光、流泪、眼球剧烈疼痛，头痛及视力减退。 3眼睑肿胀，球结膜充血、水肿，角膜混浊、水肿等。 4裂隙灯检查可见角膜后沉着物，房水混浊，玻璃体内可见灰白色颗粒状或棉絮状混浊物，重者可见前房或玻璃体积脓。眼底红光反射减弱或消失，呈现黄白色反光。 (二)实验室检查 包括：结膜囊或伤口处刮片及细菌培养；前房穿刺，抽取房水或玻璃体液进行检查及细菌培养；药物敏感试验等。 (三)鉴别诊断 无菌性眼内炎：见于眼外伤或内眼手术后过重的虹膜、睫状体刺激应用性反应，也见于晶状体皮质释放引起的过敏反应。症状较轻，视力轻度减退，病情相对稳定，大剂量激素治疗，症状可迅速缓解。 治疗 (一)药物治疗 1对内源性感染者应针对原发病治疗。 2玻璃体内注药 根据玻璃体细菌培养和药敏结果，谨慎应用抗生素，准确掌握注射剂量。常用药物有庆大霉素200ug(1ug=1U)加地塞米松360ug，或庆大霉素200ug加林可霉素200ug加地塞米松360ug直接注入玻璃体腔内。对真菌感染者，首选两性霉素B 5ug注入玻璃体腔内。 3全身应用抗生素 可根据药敏结果选用青霉素、庆大霉素、氨苄西林、头孢唑林钠等静脉滴注。4球旁或结膜下注射 常用庆大霉素(20mg)加地塞米松25mg，1次日，共3-5次。5局部点药 可用05庆大霉素眼药水、025氯霉素眼药水、03诺氟沙星眼药水等。6局部热敷、散瞳及支持疗法。(二)手术治疗 玻璃体切除术：是治疗眼内炎的有效手段，可消除病灶，有利于药物在眼内扩散，增强药效，抢救视力。切除时在每毫升灌注液内加庆大霉素8-12ug，或庆大霉素4000ug加林可霉素4000ug加入500ml灌注液内。术毕再在玻璃体腔内注入庆大霉素200ug。对病情持续恶化，炎症向全眼球炎发展，视力又完全丧失者，则考虑行眼内容摘除术。 三、玻璃体变性玻璃体液化玻璃体液化(synchysis)是指玻璃体由凝胶状态变为溶胶状态，玻璃体腔内出现含水的腔隙。 发病机制 - 随着年龄的逐渐增大，原来呈凝胶状态的玻璃体逐渐脱水、收缩，发生凝缩变性而成为溶胶状态。玻璃体液化除常见于老年人、高度近视眼外，也可发生于长期眼内炎、玻璃体积血、眼球外伤及眼球内异物等。 诊断 临床表现： 1患者一般无感觉，敏感者可有飞蚊症或闪光感。 2裂隙灯下可见液化区呈黑色空间，无反光面，只有少量纤细的透明纤维随眼球运动而飘动；非液化纤维可发生收缩或移位，重叠而成小片状或膜状混浊物，薄而松弛如绸带，活动度大。 治疗 无需任何治疗。 玻璃体后脱离 玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment)是指玻璃体皮质与视网膜的分离，通常在老年玻璃体液化的基础上发生。 病因 常发于老年人、近视眼或眼外伤，因玻璃体退缩而形成。 发病机制 最初是玻璃体中央部液化，形成一些小的含水腔隙，以后，液化范围慢慢扩大，使小腔逐渐融合成一个较大的空隙。因囊腔外周的玻璃体皮质逐渐向中心塌陷，或因囊腔外周变薄的皮质穿破，液化的玻璃体进入玻璃体下腔，而使玻璃体与视网膜发生分离。 诊断(一)临床表现1病人有闪光感，尤其在眼球运动时出现，或眼前有黑影飘动。 2裂隙灯下，脱离的玻璃体与视网膜的内界膜之间为液体充填，上部后脱离时，玻璃体因重力逐渐下沉，可见玻璃体上方有黑色空隙，称玻璃体塌陷。 (1)部分性玻璃体后脱离：多为上部局限性的后脱离。 (2)完全性玻璃体后脱离：玻璃体与视盘的生理粘连拉开，玻璃体膜与视网膜分离而留有间隙。检眼镜可见视盘前方有圆形或椭圆形、完整或不完整的环形混浊(Weiss环)，这就是视盘上扯下的胶原纤维残迹，日久则形成团状混浊，敏感的患者主诉眼前有环形黑影。 (二)鉴别诊断 1早期视网膜脱离 检眼镜检查可发现视网膜有裂孔及视网膜局限性脱离。 2生理性飞蚊症 病人除眼前黑影飘动外，无病理性体征。 治疗 不需治疗。但因玻璃体后极部脱离的牵引可引起黄斑水肿，局限性的后脱离可引起视网膜破孔导致视网膜脱离，故应对有症状的患者做散瞳检查和随访观察。尽量避免弯腰低头劳动。四、玻璃体积血 玻璃体积血(vitreous hemorrhage)是指由眼外伤及视网膜血管性疾病引起的血液直接流人玻璃体，积于玻璃体中。 病因 1眼外伤及内眼手术后。 2全身病引起，如血液病、糖尿病、高血压病及蛛网膜下腔出血。 3眼病引起，如视网膜静脉周围炎、视网膜中央静脉阻塞、视网膜裂孔、老年性黄斑变性、渗出性视网膜病、眼内肿瘤、早产儿玻璃体视网膜病变。 诊断 (一)临床表现 1少量玻璃体积血时，病人常诉眼前有黑影飘动，或觉视物模糊。检眼镜下玻璃体内有尘状、块状、片状、絮状黄色或红色的血凝块。2大量玻璃体积血时视力急剧下降，或仅有光感。检眼镜透照下眼底无红光反射，不能看到眼底。(二)特殊检查 B型超声波检查可见均匀的点状回声或斑块状回声。陈旧性出血或伴有玻璃体增生时回声不均匀。 (三)鉴别诊断 1退行性玻璃体混浊 多见于高度近视或视网膜色素变性。常双眼发病，病程逐渐加重，视力逐渐下降。检眼镜下玻璃体呈絮状、条状混浊。 2炎性玻璃体混浊 常由葡萄膜炎、眼内炎及穿孔伤后的感染引起。检眼镜下玻璃体呈灰白色点状、线状或胶状混浊。如炎症同时有渗出物时，则呈球状或絮状体飘游于玻璃体内。当玻璃体充满脓液后，瞳孔区呈黄白色反光。治疗1病因治疗。 2安静卧床，给予止血药物，如酚磺乙胺(止血敏)lOOmg肌内注射或卡巴克洛(安络血)lOmg肌内注射，每日一次。氨甲苯酸(止血芳酸)肌内注射或静脉注射，每日一次，每次250mg。 3对视网膜静脉阻塞引起的玻璃体积血，可用抗凝血药或血管扩张药治疗，如肝素、血塞通(血栓通)、曲克芦丁(维脑路通)、低分子右旋糖酐等。 4出血停止稳定后，用酶制剂或促进吸收的药物，如透明质酸1500U肌内注射，每日一次，10次为一疗程。尿激酶2000U溶于05mi生理盐水中，结膜下注射，每日一次，5次为一疗程。也可用普罗碘胺(安妥碘)2ml肌内注射，每日一次，2-4周为一疗程。 5糖尿病性眼底病变、静脉周围炎、中央静脉阻塞的患者，在眼底血管荧光造影后，对新生血管区、缺血区进行激光治疗，以防再出血。 6手术治疗 玻璃体切除术是治疗陈旧性玻璃体积血最有效的方法。应根据出血的原因、积血量，玻璃体混浊的程度、范围，有无视网膜脱离，视功能情况等选择手术时机。一般应在积血后36个月内考虑手术。穿孔伤引起的重度玻璃体积血应在积血后24周考虑手术。玻璃体积血合并有视网膜脱离应及早手术。五、增生性玻璃体视网膜病变 增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)是指在孔源性视网膜脱离或视网膜复位手术后以及眼外伤等情况下，视网膜色素上皮细胞、神经胶质细胞及成纤维细胞在视网膜表面和玻璃体内游走、附着、增生，形成细胞性膜，合成胶原并收缩，造成牵拉性视网膜脱离的病变。 病因 1孔源性视网膜脱离，常见于巨大裂孔、多发性裂孔、马蹄形裂孔或新月形裂孔等。 2视网膜手术中过度冷凝及反复巩膜压陷。 3多次手术、注气、放液等操作造成的创伤性炎症。 4眼球穿孔伤，钝挫伤，玻璃体积血。 5无晶状体眼视网膜脱离。 6某些眼病及全身疾病引起的玻璃体积血，如糖尿病视网膜病变，视网膜静脉周围炎等。 病理 其典型的病理特征是在脱离的视网膜的内、外表面和玻璃体后表面形成具有收缩能力的细胞性膜(参与的细胞有视网膜色素上皮细胞、神经胶质细胞、成纤维细胞、巨噬细胞等)，牵拉视网膜，致使视网膜全脱离，以至眼球萎缩。 诊断 (一)病史 1有孔源性视网膜脱离。 2有导致PVR的诱发因素，如视网膜裂孔、多次手术、术中过度冷凝、玻璃体积血、眼球外伤等。 (二)症状 视力减退，视物变形。 (三)眼底表现及临床分级 1983年，国际视网膜学会根据视网膜表面膜及视网膜脱离的程度和范围将PVR分为A、B、C1-3、D1-3四级。 A级：玻璃体轻度混浊，玻璃体有色素游离及色素团块堆积。 B级：视网膜表面有皱褶，裂孔卷边，血管扭曲抬高，表明有增生膜存在。 C级： C1：一个象限全层的视网膜固定皱褶。 C2：两个象限全层的视网膜固定皱褶。C3：三个象限全层的视网膜固定皱褶。D级：指固定皱褶累及四个象限，视网膜全脱离呈漏斗状。D1：视网膜全脱离，呈宽漏斗。D2：视网膜全脱离，呈窄漏斗，漏斗前口在45o范围内。D3：视网膜全脱离，呈看不到视盘的窄漏斗，称闭合性漏斗。(四)B超检查可见玻璃体暗区内有不规则点状、片状或条状回声，视网膜与球壁环分离成V形征。 治疗 1。对A、B级病例，可根据情况选用巩膜外垫压、环扎、放液、巩膜外冷凝等。 2，对C级和D级病例，一般需行玻璃体内手术。行膜剥离，增生条索剪切，眼内电凝、冷凝、光凝及眼内充填物等。必要时对阻止复位的视网膜后膜做切除。 3药物治疗，如皮质激素、氟尿嘧啶、柔红霉素、高三尖杉酯碱等，目前仍在研究观察中。六、玻璃体寄生虫病 我国常见的眼部寄生虫病为猪囊尾蚴病(cysticerosis of eye)，玻璃体内者占眼部猪囊尾蚴病的12。 病因 因吞食了猪肉绦虫的虫卵后，在玻璃体内形成囊尾蚴所致。 诊断 1临床表现 早期可感到有圆形或椭圆形或伸缩变形的黑影在眼前晃动，玻璃体混浊在早期仅呈尘埃状。晚期可导致色素膜炎(葡萄膜炎)、白内障、视网膜脱离而失明。 2眼底检查 在玻璃体内或附着在视网膜上可见猪囊尾蚴呈黄白色半透明圆形，大小约156PD，有时可见头部吸盘。 3实验室检查 补体结合试验呈阳性反应。皮下有结节，大便内查出虫卵或体节者更可确诊。 治疗 1大便有虫卵或体节者应用驱虫药治疗。 2早期发现后可在间接检眼镜直视下或采用玻璃体手术方法取出，因虫体死亡后可引起眼内炎。七、先天性玻璃体异常永存玻璃体动脉 永存玻璃体动脉(persistent hyaloid artery)：玻璃体动脉应在出生前消失，如有部分或全部残留，称为永存玻璃体动脉。 病因 原始玻璃体内的玻璃体动脉在胚胎发育后8个月时开始闭塞萎缩，出生时趋于消失。如血管组织或包围血管的胶质组织在出生后萎缩或消退不完全，留下遗迹，则形成玻璃体动脉残留。 诊断 临床表现： 1眼前可有或五条状暗影飘动，一般对视力无影响。 2裂隙灯检查，可在晶状体后方玻璃体内看到丝状、条索状或膜样灰白色混浊物，随眼球运动而飘动。 3三面镜检查，可表现为四种类型：玻璃体动脉附着在视盘，闭塞的条索位于玻璃体中央。玻璃体动脉仅残留在玻璃体中央。玻璃体动脉附着在晶状体后囊或玻璃体前界膜后面，消失于玻璃体中。玻璃体动脉从晶状体后至视盘全程残留，有的条索可见血管畅通。 治疗 无需治疗。永存原始玻璃体增生症 永存原始玻璃体增生症(persistent hyperplasia of primaryvitreous)为胚胎发育时期的原始玻璃体，在晶状体后方增生，形成一纤维斑块。 病因 胚胎3个月时，原始玻璃体挤到眼球中央和晶状体后面，在发育过程中，由于残留的原始玻璃体在某种因素影响下发生增生性改变，形成一膜状结缔组织所致。诊断(一)临床表现1多见于