糖尿病心理障碍及治疗.doc

学习辅助网 糖尿病心理障碍及治疗北京306医院刘彦君一、概述糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而发病，危害人类健康的慢性疾病。随着科学的进步，生活水平的提高，饮食、遗传、环境等多种因素的作用，糖尿病的患病率逐渐上升，预计2025年人类将有3亿人患糖尿病。糖尿病同时又是一种终身性的疾病，虽然医学的进步已经能够很好地控制糖尿病，但该病至今仍然是一种不可根治的疾病。医学的进步延长了糖尿病患者的生命，使相当多的病人能有同正常人相同的寿命。随着社会文明的进步，人们对生活质量的要求日趋提高。在这样的环境下，疾病，特别是慢性疾病给生活带来的诸多不便，造成患者心理障碍的问题就更加突出。疾病伴随生命的时间越长，心理障碍也就越严重。糖尿病就是众多慢性疾病中的一个，需要受到医生、护士、家庭的重视。常见的糖尿病心理障碍主要表现为神经症性障碍，如：抑郁和焦虑障碍等。根据WH01978年定义：神经症是没有任何可查明器质性基础的精神障碍。病人有相当的自知力，接受现实检验的能力没有损害，表现为：病人行为可以受到很大影响，但一般仍能为社会所接受，人格也没有破坏。主要表现为：过分焦虑、癔症性症状、恐怖症状、强迫症状和抑郁。焦虑症：以广泛和持续性焦虑和反复发作的惊恐不安为主要特征。患者焦虑情绪的程度与现实处境不相符。焦虑有两种情况：一种叫做广泛性焦虑，另一种叫做惊恐障碍。所谓广泛性焦虑是以经常或持续性无明确对象和固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼，与现实很不相称，使患者感到难以忍受，但又无法摆脱，常伴有植物神经功能亢进，运动紧张和过分警惕。惊恐障碍也称惊恐发作或间歇发作性焦虑。以反复严重的惊恐发作为特点，伴濒死感或失控感，以及严重的植物神经功能紊乱为特点。强迫症：其特点是意识的自我强迫和意识的自我反强迫同时存在，二者的尖锐冲突，使病人焦虑和痛苦。病人意识到强迫症状是异常的，但却无法摆脱。病程迁延者可表现为仪式化动作为主，而精神痛苦显著缓解，但此时社交功能严重受损。恐怖症：是以恐怖症状为主要临床表现的神经症。病人对某一物体、活动或处境产生持续和不必要的恐怖，病人极力回避所害怕的客体或处境。病人知道他的害怕是过分的、不应该的，但不能控制恐怖发作。场所恐怖：如对就诊环境恐怖。社交恐怖：患者缺少自信心，见于社交场合。单一性恐怖：对抽血、注射胰岛素等感到恐怖。抑郁症：以心境低落为主要临床表现，病程迁延的神经症。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，一般程度较轻，日常生活不受明显影响。了解和认识心理障碍的不同形式和类别，对掌握病人的疾病程度，以及如何给予相应的处置十分重要。二、流行病学我国前些年对普通人群心理障碍调查的流行病学资料显示：1559岁人群中，心理障碍患病率：全国12个地区为22.21%o（1982年），北京市为33.81%o（1991年），84年在四川省某县医院内科门诊中占9.5%，86年上海心理咨询门诊中占58.6%，86年广州心理咨询门诊中占57.2%。近年来，对糖尿病患者心理障碍的调查显示糖尿病心理障碍患病率高达30%50%。1997年PeyrotM；RubinRR等人报告国外糖尿病患者抑郁的患病率在37.4%45.2%，我国近年来的调查糖尿病患者抑郁的患病率为37.5%38%，明显高于普通人群。广大糖尿病患者生活在理想水平的约占7成。三、导致心理障碍的影响因素1.性格影响：心理障碍的发生基础往往与遗传及性格有关。心理学家将人的性格分为多种相反的类型，有A型和B型，内向型和外向型，内罚型和外罚型，日本心理学家山中康裕对各种性格的特征及好发疾病的分析（表1，2，3）：表1糖尿病患者的性格特征及好发疾病A型性格B型性格特点极赋竞争精神，时间紧迫感强松弛，与世无争好发人群心血管病糖尿病表2糖尿病患者的性格特征及好发疾病内向型性格外向型性格容易适应环境，不争强好胜，考虑问题简单，自信，周围关系好特点踌躇，反省，善于思考，容易用疑惑的眼光看待周围事物好发人群糖尿病表3糖尿病患者的性格特征及好发疾病内罚型性格外罚型性格特点容易批评自己好批评别人好发人群糖尿病心血管病2.疾病相关的内外因素：许多心理研究表明，糖尿病患者的心理状态、自我管理能力、与患者所处的环境、治疗的结果之间互相制约、互相影响（图1）。与患者掌握糖尿病知识的多少以及对糖尿病的理解和认识；对糖尿病的态度和患者的感情状态；患者同医生、家庭及社会的也有重要关系。强化因素（检查结果、疾病后果）血糖值HbAlc胰岛功能尿蛋白血压心电图酮体身体感觉并发症治疗满意度生活质量 内因：心理因素自信自尊感情精神刺激抑郁症认知功能受限进食障碍外因：环境因素治疗环境家庭社会与医生的关系糖尿病教育合并症并发症治疗方法病态病型自己管理能力饮食控制运动治疗坚持服药自己胰岛素治疗血糖监测足护理门诊复查图1糖尿病疾病相关内外因素（1)病知识的掌握和理解：对糖尿病以及糖尿病治疗知识了解多少，是影响患者自我管理的重要因素。但并非知识水平越高的糖尿病患者自我管理能力越强，这一点已经被一些研究证实。其原因在于很多病人没有正确理解糖尿病知识，而是按照自己的理解去认识糖尿病及其治疗。实际上患者自身对糖尿病的正确认识与患者的行为、自我管理能力呈正比。对糖尿病本身的认识，包括糖尿病的严重性、糖尿病的脆弱性的认识，以及对糖尿病治疗的认识，包括对严格控制血糖带来的好处，以及治疗过程中的副作用等不利环节都直接影响到糖尿病患者的自我管理水平。（2）对糖尿病的态度和患者的感情状态：患者对糖尿病的态度直接影响到患者的心理状态。比如，很多患者在刚刚确诊糖尿病的时候，内心不能接受，“有没有搞错？我怎么会得糖尿病？”在证实确实是得了糖尿病以后，感到愤怒，“为什么偏偏是我得了这个倒霉的糖尿病？”并且对低血糖、糖尿病慢性并发症感到焦虑和恐惧。另外，“不能同其他人一样生活”使患者感到孤单。“糖尿病无法根治”的现实使病人感到人生苦短，因而对生活失去兴趣，甚至产生厌倦。（3）医生、家庭及社会的关系：医护人员的态度对病人自我管理的行为有很大的影响。在制定治疗方案和治疗目标的过程中，越使患者认识到医护人员对患者自我管理作用重视，患者对自己饮食、运动的调控就越好，生活满意度也就越高，良好的血糖控制也就越持久。家庭和社会的影响同样重要。有了亲人、朋友的帮助和督促，患者战胜疾病的信心就会增加。四、糖尿病心理障碍对糖尿病治疗及预后的影响消极情感、抑郁、焦虑对血糖控制不利。长期的消极情感导致一些患者心理障碍，产生焦虑、抑郁。常见的消极情感包括：为什么只有我得病？得到太少，失去太多谱对低血糖及合并症感到恐惧。糖尿病不能根治，生活令人厌倦！与别人不同，感到孤独。因此，患者往往在疾病的治疗上不能很好地与医护人员及周围亲朋沟通，对治疗失去信心。不能较好地遵医嘱坚持治疗。心理障碍的患者胰岛素抵抗严重，并且二者严重的程度呈正相关。胰岛素抵抗加重，导致胰岛功能的进一步恶化。情绪越消极，血糖越不容易控制，患者糖化血红蛋白显著高于无明显心理障碍的患者。患有抑郁、焦虑及对血糖测定结果恐惧的糖尿病患者由于长期血糖控制差，糖尿病的慢性并发症多，而且相对严重2,4,5。五、糖尿病心理障碍的检查评估手段对糖尿病心理障碍的评估可以采用糖尿病生活质量调查或者国际标准心理评估量表。日本学者设计的糖尿病生活质量调查表，可供参考。糖尿病生活质量调查表：(1)身体机能：生活自理；参加运动；外出旅行（2)社会能力：与朋友交流；社团活动；地区活动（3)家庭责任：家庭责任工作；旅行；生活方式睡眠（4)精神能力：低落情绪；心理稳定性；知识技能（记忆力、理解力）（5)健康感与治疗满意度：健康状态；对病情的主观满意度；对治疗的满意度（6)症状：三多一少；瘙痒、疼痛、性功能障碍；低血糖症状举例：根据病人对每一项的自评分数得出患者单项生活满意度和总的生活满意度。国际通用的心理自评量表常用的有以下两种：抑郁自评量表Self - Rating Depression Scale (SDS )（见表5)焦虑自评量表Self - Rating Anxiety Scale（SAS）（见表6)六、糖尿病心理障碍临床特点及治疗1.糖尿病特有的恐惧（精神应激）患者常常对以下情况感到恐俱：确诊患有糖尿病，需要改变生活模式（饮食、运动调整），糖尿病的治疗繁琐包括：规律服药、注射胰岛素、定期门诊、血糖监测等，会出现并发症，可能发生低血糖反应，有人因为糖尿病调整工作，可能影响家庭关系等等。战胜恐惧的方法：帮助病人调整情绪：关心患者的病情，倾听患者的心声，了解患者的烦恼，鼓励患者的进步。具体措施：为患者制定饮食计划，教会患者监测血糖，给患者讲授医学知识，为患者提供治疗信息，患者门诊或人院就诊时热情迎送。应对由于恐针的患者进行指导，使他们能够自己注射胰岛素。2.糖尿病患者的焦虑焦虑的临床表现：呼吸困难感，窒息感，心悸，盗汗，腹部不适，感觉异常，胸痛，怕冷患者焦虑的心情表现在：对糖尿病缺乏了解而焦虑，对焦虑状态习以为常，否认焦虑存在，担心血糖控制不佳而焦虑，害怕并发症而焦虑，恐惧胰岛素注射而焦虑，疏远感、罪恶感而焦虑。治疗焦虑的方法：倾听患者的顾虑，有针对性地解释，求得家属帮助，交谈时语气温和，分担病人的痛苦。进行放松训练等。严重者给予抗焦虑的药物治疗。抗焦虑药物：苯二氮卓类： 阿普唑仑（佳乐）1 224 mg/d 罗拉115 mg/d 舒乐安定23 mg/d 均分2次黛力新1片，2次d抗抑郁药物等。3糖尿病抑郁抑郁的主要表现：症状：情绪低落，思考停滞，意欲低下，漠然悲哀，注意力不集中，自责感强，自杀念头。体征：失眠，食欲下降，倦怠疲劳，便秘阳痿。糖尿病患者抑郁的特征：约占糖尿病患者的1/5，心理、社会原因复杂，与糖尿病互为因果，慎重诊断，复发率高。生活习惯的改善有助于治疗抑郁：一些研究已经证明，抑郁使运动减少进而促使胰岛素抵抗加重，反过来，运动增加使抑郁减轻从而减轻胰岛素抵抗。抗抑郁药物治疗：新一代的抗抑郁药物具有疗效好、不良反应小、安全性好、用药便捷等特点，已作为临床一线药物使用。如：5羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀20 mg/d,舍曲林50100 mg/d，帕罗西汀20 mg/d，西肤普兰20 0 mg/d，氟优沙明50100 mg/d，均每早1次服用。三环类抗抑郁药： 多虑平阿米替林丙米嗦 常用量：50200 mg/d分23次四环类抗抑郁药：麦普替林50200 mg/d分23次苯二氮卓类：阿普唑仑（佳乐）1.22.4 mg/d罗拉115 mg/d舒乐安定23 mg/d均分23次用药注意事项：个体化用药，小剂量开始，缓慢加量，撤药时缓慢减量，注意与其他药物的相互作用。4.综合治疗要点（1)严格控制血糖，低血糖及对策，合并症及对策；要让病人知道糖尿病是一种可以控制的疾病，只要血糖控制理想，糖尿病的并发症就会得到有效抑制；指导并教会病人控制血糖的方法，使病人成为驾御好五驾马车的能手；告诉病人低血糖发生的诱因以及防治方法。同时采用新技术、新药品方便病人，提高病人生活的自由度，有益于患者提高治疗顺从性，从而达到较好的疗效e,7)。对患者来说，糖尿病的学习是终身性的，需要不断提高技巧，并随病情变化灵活调整。对医护人员来说，糖尿病的教育需要广泛、深人、持久和循序渐进。(2）正确评价患者的身体状况及心理状况，提高自己管理的能力；正确评价患者心理障碍类别与程度，针对其自身情况进行个体化治疗非常重要。饮食控制和运动是治疗糖尿病的基础，也是患者矫正生活方式、提高自我管理能力的重要手段。饮食的指导最好由营养师指导，给予运动有助于患者降低血糖，提高生活情趣，积极配合治疗。引导方法：树立运动促进健康的观念，安排时间运动，培养运动兴趣。(3）尊重患者，帮助他们保持自尊最重要。(4）建立良好的社会关系建立良好的医患关系：医生、护士要尊重病人，倾听病人心声，想尽一切办法帮助病人提高认识，配合治疗（饮食、运动、药物）使其生活满意度提高。帮助患者树立信心，遵守医嘱，自强不息。依赖医生是患者常见的行为。不少患者认为治疗是医生的事，缺少主动性，消极配合。对这样的病人，医生、护士应当帮助病人自尊、自爱、自强。建立良好的家庭关系：教育家人帮助患者控制血糖。长期教育十环境设置效果好。糖尿病心理障碍的治疗可以分阶段，治疗步骤（表4）。表4糖尿病心理障碍治疗阶段阶段患者的心理及行为相应治疗原则思考前期对疾病及治疗完全没有心理准备对患者进行糖尿病知识普及，使之了解病情及危害。思考期经过考虑感到了变化所在了解病人改变生活方式的问题所在，共同探讨解决方法准备期尝试自己制定新的生活计划制定具体的实施方法行动期采取积极行动配合治疗鼓励病人试着行动，医生有计划地给予帮助持续期坚持持久治疗一定要帮助病人，使之发挥最大努力调整期放弃努力对治疗失去信心（遇到意想不到的困难，需要重新设计）根据病人具体困难，找到原因予以解对糖尿病病人进行小组心理治疗也是有益的，其意义在于：给予患者希望，使他们了解疾病的普遍性，为患者提供更多的信息，使他们形成互助，向他人学习，模仿他人有益行为，学习处理人际关系，通过糖尿病教育提高患者与医生间凝聚力，提高患者的人生价值感。表5糖尿病患者抑郁自评表（SDS）没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间工作人员评定1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉12.我觉得一天之中早晨最好2*3.我一阵阵哭出来或觉得想哭34.我晚上睡眠不好45.我吃得跟平常一样多5*6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快6*7我发觉我的体重在下降78.我有便秘的苦恼89.我心跳比平时快910.我无缘无故地感到疲乏1011我的头脑跟平常一样清楚11*12.我觉得经常做的事情并没有困难12*13我觉得不安而平静不下来1314.我对将来抱有希望14*15.我比平常容易生气激动1516.我觉得作出决定是容易的16*17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我17*18.我的生活过得很有意思18*19.我认为如果我死了别人会生活得好些1920.常感兴趣的事我仍然照样感兴趣20*总粗分：总标准分：按症状出现频度评定，没有或很少时间，少部分时间，相当多时间，绝大部分时间或全部时间四个等级，正向评分时粗分依次为1、2、3、4分，反向评分*时则粗分依次为4、3、2、1分。（给病人的表上不要打*）