肝脏病常用的实验室诊断

肝脏病常用实验室检测 绵阳三医院检验科刘慧玲 中国急性肝病 乙肝感染者9500万 农村 城市 南方 北方 一般人群HBsAg携带率已由1992年的9 75 降至2006年的7 18 高流行降到中流行地区水平 推测近15年我国乙肝携带者减少约3000万例 乙肝母婴传播 水平传播减少 1岁以下婴儿HBsAg携带率已由1992年的9 02 降至2006年的0 69 5岁以下儿童已降至0 96 提前7年达到了WHO5岁以下儿童携带率降至1 以下的目标 中国肝病现状 肝脏的功能 物质代谢 糖 脂肪 蛋白质 激素 维生素等生物转化分泌与排泄 胆红素 胆汁酸 肝脏病常用的实验室检测项目 蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查血清酶及同工酶检查胆汁酸代谢检查脂类代谢功能检查肝纤维化检查肝癌实验室检查 一 蛋白质代谢功能检测 血清总蛋白 totalprotein TP 白蛋白 albumin ALB 球蛋白 globulin GLO 静脉血2ml 不抗凝 分离血清进行测定 血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白 TP ALB GLOA G 1 5 2 5 1 参考区间 总蛋白 白蛋白降低 合成减少 营养缺乏或不良 丢失过多 慢性消耗性疾病 血液稀释 总蛋白增高 合成增多 肝硬化 球蛋白 慢性感染 血液浓缩 球蛋白增高 慢性肝脏疾病 如肝硬化 慢性肝炎等 胶原性疾病 如系统性红斑狼疮 SLE 慢性感染性疾病 如亚急性感染性心内膜炎 血吸虫病 疟疾等 恶性疾病 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症等 减低 先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝 肾病晚期 白蛋白 球蛋白比值 A G 正常参考值 1 5 2 5 异常结果分析 A G比值 1提示有慢性肝实质性损害 动态观察可提示病情的发展和估计预后 病情恶化时A G比值下降 A G比值持续倒置表示预后较差 TP ALB G测定对肝病的应用价值 半衰期长 代偿能力强 不灵敏急性或局灶性肝损伤多为正常适于慢性肝损伤可反映肝实质细胞储备功能 评价 静止 空腹 卧位状态下采血 避免止血带压迫时间过长 溶血激烈运动数小时TP可升12 直立位比卧位TP高3 5g L ALB上升5 10 1g LHb致TP上升3 脂血标本有正干扰止血带压迫3分钟 TP可上升10 血清蛋白电泳 Serumproteinelectrophoresis 白蛋白0 62 0 71或 62 71 1球蛋白0 03 0 04或 3 4 2球蛋白0 06 0 10或 6 10 球蛋白0 07 0 11或 7 11 球蛋白0 09 0 18或 9 18 血清蛋白电泳 肝癌患者有时在白蛋白和 1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带 多发性骨髓瘤患者在 之间或 区可见M蛋白区带 几种常见疾病的电泳示意图 前白蛋白 Prealbumin PA PA是一种肝合成维生素A载体蛋白 分子量为60kD 电泳时处在白蛋白前方 半衰期为1 9天 参考值 280 360mg L 透射比浊法 临床意义 1 急性时相蛋白2 可反映营养状态3 肝脏疾病时均降低 早于其它血清蛋白的改变 其它肝病相关蛋白 AFP甲胎蛋白Cp铜蓝蛋白AAT 1 抗胰蛋白酶AAG 1 酸性糖蛋白 急性时相反应蛋白 定义 在急性心梗 外伤 炎症 手术 肿瘤时血浆某些蛋白质水平可有明显的升高和降低 这一现象被称为急性时相反应 这些蛋白被称为急性时相反应蛋白 如 AAT CRP Hp Cp急性时相反应降低的蛋白 ALB PA TRF 血浆凝血因子测定 体内绝大多数凝血因子由肝细胞合成 当肝细胞严重受损时 凝血因子合成减少 有出血倾向 凝血因子相关检测试验会出现不同程度的异常 与肝细胞受损程度有一定的相关性 一般采用PT或APTT来检测 时间延长或比值增大提示肝细胞损伤 肝性脑病的生化指标 血氨 氨反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力 肝硬化及暴发性肝衰竭时 80 以上肝组织损害 即可致肝性脑病 氨中毒学说 氨基不平衡 氨基酸学说升高 严重肝损害 上消化道出血 尿毒症 肝外门脉系统分流 高蛋白饮食 运动 血氨测定 实验条件直接影响结果的可靠性 无氨一次性真空采血管 EDTA K2管 尽快送检溶血 高GGT 压迫肌肉或运动使之升高 蛋白质代谢检测小结 ALB是肝合成的主要蛋白质 T1 2长 低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征 凝血酶原反映肝合成功能 T1 2短 严重肝损伤的最早指标 总 球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计 AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记 铜蓝蛋白作为Wilson s病指标 二 胆红素和胆汁酸代谢检测 Serumtotalbilirubin TB Connectbilirubin CB DB Unconnectbilirubin UCB IB UrinebilirubinTotalbileacids TBA Cholyglycine CG 衰老红细胞破坏 降解的血红蛋白无效造血的血红蛋白或血红素肌红蛋白 细胞色素和过氧化物酶 胆红素的来源 部位 肝 脾 骨髓等网状内皮系统加单氧酶 NADPH NADPH 细胞色素P450还原酶 胆绿素还原酶 胆红素的生成 胆红素检测的意义 判断黄疸的有无判断黄疸的严重程度帮助查找黄疸的原因 胆红素测定与黄疸类型 TBIL 5 1 19 mol L2倍5倍10倍20倍 20倍隐性轻度中度重度溶血性肝细胞性不完全梗阻完全梗阻肝前性肝性肝后性 正常人和三种黄疸时胆红素测定结果 胆红素测定评价 易产生光降解现象 日光照射1小时 TB可降30 溶血有负干扰脂浊有正干扰室温避光保存可稳定3天 胆汁酸 Totalbileacids BA 代谢功能检测 肝细胞将胆固醇合成胆汁酸 经肠肝循环 可反映肝细胞合成 摄取 分泌及胆道排泄功能 是一项敏感的肝功能试验 胆汁酸 bileacids BA 代谢 胆固醇胆汁酸肠肝循环反映摄取 合成 分泌及胆道排泄功能 BA的生理作用 促进脂类吸收调节胆固醇代谢促进胆汁分泌BA肠肝循环每日6 12次 弥补合成不足 灵敏反映肝实质细胞功能 摄取合成分泌排泄胆道梗阻性疾病中毒性肝炎与回肠病变高脂蛋白血症 内源性胆固醇的主要代谢去路 胆固醇的分泌 排泄通路 影响脂类吸收 调控肝内胆固醇的合成 胆汁酸测定的意义 甘胆酸 CG 血清甘胆酸 Cholyglycine CG 是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆酸之一 CG正常代谢途径为肠 肝循环 在血清中主要以蛋白结合形式存在 溢入体循环的总量小于1 在正常情况下 外周血中胆酸含量甚微 正常成人无论空腹或餐后 其血清CG浓度稳定在低水平 甘胆酸 CG 增高见于 1 肝细胞受损时 肝细胞摄取CG能力下降 2 胆汁淤积时 肝脏排泄胆酸发生障碍 而返流血液循环的CG含量增高 三 血清酶学检测 肝酶的分类 肝细胞损害酶类胆汁淤滞酶类纤维组织增生酶类肝细胞癌相关酶类胰腺疾病酶类 丙氨酸氨基转移酶 Alanineaminotransferase ALT 主要分布于肝 骨骼肌 肾 心肌 T1 2 47h 急性者ALT升高可达20 100倍 病毒感染后1 2周达高峰 3 5周逐渐下降 参考值 速率法9 40U L 37 一 肝细胞损害主要酶 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 主要分布于心肌 肝 骨骼肌 肾 分为ASTc和ASTm T1 2 17h 慢性肝炎轻度上升 AST升高为主肝硬化时转氨酶可偏高 正常或降低 参考值 速率法15 40U L 37 方法评价 推荐使用血清溶血使结果偏高肝素锂抗凝使结果偏低冰冻贮存使结果下降试剂中有无P 5 P可使ALT结果相差15 32 AST ALT应用 1 急性病毒性肝炎早期和急性期 AST ALT 1 恢复期不能降至正常或再升高 提示可能转为慢性 重症肝炎时 胆酶分离 AST ALT应用 2 慢性病毒性肝炎转氨酶轻度升高 100 200U L 或正常 AST ALT 1 3 酒精性肝病转氨酶一般轻度升高 一般2 酒精性肝病AST升高显著 300U L 即使AST ALT 2 应考虑急性非酒精性肝损伤 4 肝硬化肝细胞严重坏死时AST升高明显 AST ALT 2 谷氨酸脱氢酶 glutaminedehydrogenase GLDH 主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中 反映肝实质细胞大量坏死 缺氧性肝病或中毒性损害 灵敏度47 不适合作肝病筛选试验 胆碱酯酶 cholinesterase ChE 真性胆碱酯酶 ACHE 存在红细胞 肺 脑肝中假胆碱酯酶 PCHE 反映肝脏合成能力 用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断 临床意义 重症肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬化失代偿ChE降低 有机磷杀虫剂中毒 ChE明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女 血清ChE活性稍低 碱性磷酸酶 alkalinephosphatase ALP ALP主要来源于肝 骨 肾 小肠等 位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上 同工酶ALP1 6 正常人以ALP2为主 胆道梗阻时ALP1为主 肝硬化以ALP5为主 参考值 成人 40 110U L 儿童 350U L 二 胆汁淤滞为主的酶 ALP测定结果的影响因素 脂血 溶血呈负干扰 干扰程度与溶血程度和ALP活性高低有关 不同试剂配方 反应原理差异 结果差异很大不能用EDTA 枸橼酸钠 草酸盐抗凝血浆 ALP临床意义 60 升高由肝胆疾病引起 反映胆汁淤滞的敏感指标 阻塞性黄疸 伴黄疸的急慢性肝炎 肝硬化 肝坏死等 原发性和继发性肝癌 骨骼系统疾病 肿瘤 佝偻病 骨折恢复期等 骨骼系统疾病 甲旁亢 佝偻病 风湿病等 生理性增高 妊娠3个月时胎盘产生ALP 9个月时达高峰 分娩后1个月左右恢复正常 正在生长发育中的儿童 ALP活性升高 谷氨酰转移酶 glutamyltransferase GT 广泛分布于肾 肝 胰细胞膜和微粒体 肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统 在肝活性第3 肾 胰 临床意义 升高原因 合成增多 肝细胞癌 胆管癌等 分泌增强 排泄受阻 肝实质细胞损伤 释放增多 肝癌时 GT 阳性率95 阻塞性黄疸时 GT 与黄疸相关 酒精性肝损害 GT较ALT AST敏感 可作监测指标 酒精性肝硬化 胆汁性肝硬化 肝炎后肝硬化 GGT和ALP相比 除了在骨骼疾病不升高外 在多数情况下两者变化一致 三 肝纤维化为主的酶 血清单胺氧化酶 Serummonoamineoxidase MAO MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关 当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高 临床意义 肝硬化时80 以上患者MAO升高 肝癌时MAO升高 可能与伴有肝硬化有关 进行性全身性硬皮症 慢性心力衰竭 糖尿病可升高 脯氨酰羟化酶 prolylhydroxylase PH PH是胶原纤维合成酶用于肝纤维化的诊断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断 岩藻糖苷酶 Fucosidase AFU 溶酶体酸性水解酶参与含岩藻糖苷的各种糖脂 糖蛋白 粘多糖等的分解代谢 四 原发性肝癌相关酶测定 AFU AFU存在于肝 脑 肺 肾 胰 白细胞等细胞溶酶体中 临床意义 岩藻糖苷蓄积病的诊断肝癌的鉴别诊断 AFU应用的临床评价 原发性肝癌 PHC 血清AFU显著高于转移性肝癌 胆管癌 恶性间皮瘤及其它良性肝占位性病变诊断PHCSen84 Spe94 活性和阳性率与肝癌大小无明显相关活性与AFP水平无相关组织活检证实为PHC者 AFU阳性率为AFP的3倍 1 酶学 MAO PH2 PCIII IV型胶原3 LN FN4 HA 四 肝脏纤维化相关标志物 肝纤四项检查 层粘连蛋白LN Laminin III型前胶原PCIII aminoterminalprocollagentypeIIIpeptide IV型胶原CIV collagentypeIV 透明质酸HA hyaluronidase 层粘连蛋白 Laminin LN 胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白 与肝纤维化呈动态正相关 与HA联合检测 是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标 放免分析或ELISA 透明质酸 hyaluronicacid HA 肝细胞外基质的主要成分肝硬化晚期显著升高 早期不一定与PCIII互补印证 纤维结合蛋白 Fibronectin Fn 2糖蛋白 是结缔组织的主要成分 诱导细胞分化 连接细胞和间质参与凝血 止血和机体防御 急 慢性肝炎 慢活肝和早期肝硬化明显增高 暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降 电泳或免疫比浊 五 肝脏摄取 排泄功能检测 靛氰绿滞留率试验磺溴酞钠试验利多卡因试验 1 肝实质 细胞 功能 2 胆道通畅程度 3 肝血流情况 六 脂类代谢功能检测 血清脂类含CHO ChoE 磷脂 TG FFALCAT 卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶 的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍LP X与胆汁淤积性黄疸 七 肝癌的生物化学检查 AFPAFU GT GT2 ALP ALP1 LDH LDH5 5 NPD 肝癌实验室检查的最佳组合 AFPAFU AFP应用评价 PHC阳性率67 8 74 4 18 不升高胆管细胞癌AFP正常肿瘤大小 生长速度 分期 恶性程度与AFP浓度不相关对危险人群 肝硬化 HBsAg阳性 监测 原发性HCC的早期检测有价值 AFP异质体 糖链结构不同 与ConA 刀豆素A 或LCA 小扁豆凝集素 结合能力不同鉴别PHC与良性肝病 PHC时LCA结合型AFP 25 第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用 国外肝脏病综合代谢组合 panel ALTASTALPGGTTBILDBILALBTP 国外肝病生化试验 ALTASTALPTBILALBPT From FundamentalsofclinicalchemistrySixthEditionbyCarlA BurtisetcP692 694 肝细胞疾病胆汁淤积急性肝炎慢性肝炎急性胆汁淤积慢性