医学人文学概论课件_304.doc

医学伦理学 第四单元 第三章 医患关系伦理学 第一节 医患关系概述 第二节 病人权利 第三节 医务人员的义务 第四节 知情同意的概念和伦理意义 第五节 医疗保密的概念和伦理意义 第六节 讲真话与保护性医疗手段 医患关系伦理原则 知情同意 保密原则 讲真话 第四节 知情同意 案 例 患者，女，演员，26岁。自诉右侧乳房有硬结，经活体组织证实为乳腺癌。医生明确将实情告诉患者父亲，她必须做右侧乳房全切除和周围淋巴结清除术。在取得患者及其父同意后，按预定计划施行手术。为慎重起见，术中对左侧乳房也做了活体组织切片，用迅速冰冻法检查，检查结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，目前尚不是癌组织，但将来有癌变的危险。所以在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。术后其及患者家属认为，医生在未经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成患者精神上的巨大压力，要求追究院方及医生的责任。院方则认为左侧乳房切除是防止癌变的措施，根本上是维护病人利益。双方发生争议。 一、知情同意的概念 知情同意(informed consent)也称知情许诺或承诺。 临床上指在病人和医生之间，当对病人做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主自由地做出决定，接受或不接受这种诊疗。 英国邓肯(Duncan)教授主编的医学伦理学词典对同意作如下解释：“在医疗实践中，同意意味着治疗、检查须获得病人准许， 甚至在所有病人身上进行的医疗措施都须经病人同意。当病人年龄小于16岁时，须经病人父母同意，当病人神志不清或无意识时须经其最亲近的人同意，除非在一些急诊无法获得同意时。” 知情是同意的前提，同意是知情的结果。 知情同意也广泛应用于临床中的人体实验、医学的其他研究和实验。 二、知情同意的伦理意义 1知情同意是自主原则的集中体现 2知情同意有利于建立合作的医患关系 3知情同意可以减少民事和刑事责任 三、知情同意伦理分析 一知情同意的伦理特征 (1)义务性：病人了解与疾病有关的信息、协助医生诊疗，做出相关医疗的决定，都意味医患双方所承担的义务。 (2)意向性：病人越来越希望更多地了解与自身疾病有关的医疗信息，能有更多的机会参与治疗的决定。 (3)自愿性：知情是病人的自愿的要求，同意是病人自主自愿做出的，而不是在某种压力下（如强迫、权威、暗示）或欺骗下做出的。 （二）知情同意的伦理条件 “知情”的条件包括： (1)医生动机和目的完全是为了病人利益； (2)有自主能力的病人有知情的自愿要求； (3)医生向病人提供让其做出决定的有关病情的足够信息； (4)医生向病人作充分必要的说明和解释； “同意”的条件根据纽纶堡法典精神归为： (1)病人有自由选择的权利； (2)病人有同意的合法权利； (3)病人对做出明智的决定有充分的理解力； (4)病人有做出决定的充分知识。 四、知情同意的具体问题 1信息程度 专业人员与非专业人员的交流，合适的交流方式； 信息程度对病人决策有重要的影响（案例：为丈夫做手术签字的妻子） 信息不足导致的医患纠纷； 负责的、必要的、合理的信息量。 2代理人同意 案例：家属不签字能不能做手术? 一产妇，身材矮小，骨盆狭窄。临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖腹产。于是，将有关情况告诉了产妇的丈夫，但其丈夫故意躲着医师不签字。他倒不是担心妻子接受剖腹产有风险，而是害怕妻子生的是女儿。产妇再三请求医生为其施行剖腹产，而医师以家属不签字为理由，没有及时做手术，结果导致产妇子宫破裂，此时才进手术室实施子宫全切术，但为时已晚，结果母亲胎儿俱亡。 代理人同意程序 病人 病人直系亲属 亲属 家属同意与病人同意 家属同意替代病人同意在中国是一个普遍现象。 家属同意的合理性 伦理思想背景 医疗决定理性化 避免对病人的刺激 家属意见与病人意愿矛盾时的选择？ 3治疗特权 家长主义/医生干涉权 案例-1：自杀病人拒绝输血抢救。 案例-2：急诊昏迷病人，无法定代理人陪同，无法履行同意手续的手术是否应该进行。 案例-3：病人与病人家属意见不同时，医生是否有特权作出符合医疗原则的决定。 案例：家属与病人意见不同 某患者，男，主诉“舌异常感”，被诊断为舌癌。医生未告诉患者病名，但说服患者入了院。癌症灶尚未转移，早期切除为最佳选择。医生将这一情况向患者实用性说明：“病灶是溃疡，因为是恶性的，所以必须除舌的三分之一。”虽经家属劝说，患者仍然坚决反对手术。为了挽救病人的生命，医生在违反患者意愿的情况下做了手术。术后，患者上告，要求医生承担责任。 第五节 医疗保密 一、医疗保密的概念 医疗保密是医学伦理学中最古老、最坚定不移的准则之一。 希波克拉底誓言中就规定了：“凡我们所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。” 世界医学会1949年采纳的医学伦理学日内瓦协议法要求：“凡是信托于我的秘密，我均予尊重。 ” 国际医学伦理准则中规定：“由于病人的信任，一个医生必须绝对保守所知的病人的隐私。” 这两个文件至今仍作为全世界医务工作者的职业伦理准则。 二.医疗保密的伦理意义 1 医疗保密体现了对病人权利，对病人人格和尊严的尊重。 2 医疗保密是良好医患关系维系的重要保证，是取得病人信任和主动合作的重要条件。 3 医疗保密也是一项必要的保护性防治措施，可以防止意外和不良后果的发生。 三、医疗保密的内容 1为病人保密 病人不愿向外透露的诊疗信息，如一些特殊疾病（性病、妇科病、精神病）； 病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如两性畸型病人； 病人不愿向外泄露的病史，如性病史； 病人不愿外界知道的与治疗无关的一切个人隐私。 2对病人保密 3守医生秘密 三、保密的伦理学问题 1与社会利益发生冲突 案例：艾滋病人保密 案例：传染病（如SARS） 2与无辜第三者利益冲突 案例：婚前检查 案例：为病人保密 医生在为其负责的女病人琼做婚前检查时，由于是熟人（医生一直是琼的家庭医生），琼便兴奋地告诉医生自己的未婚夫大卫的一些情况，并对大卫的评价很高，说自己结婚后一定会很幸福。其实，医生对大卫的情况十分了解，因为他是大卫的经治医生，并且为大卫免服军役开具过“同性恋证明”。医生对琼的介绍并没有发表任何评说。此后，琼与大卫结婚。但是事与愿违，在他们举行婚礼后的第六个月，终于因为夫妻关系不正常而离婚。当琼得知医生对这一切均了如指掌时，气愤地抱怨道：为什么不早通一些气，从而避免一场精神痛苦。 案例分析 医生 保密义务 知情权利 说明义务 诚实原则 男病人 女病人 隐私权利 第六节 讲真话 案例 一36岁女性，因排便性状的改变，前来就医。医生经过检查诊断为直肠癌。但估计不准确，认为采取单纯切除便可以处理。于是根据病人家属要求，对病人说是息肉手术。术中发现癌肿浸润位置较低，为保证手术效果，不得不切除肛门，腹部造瘘。术后，病情自然败露。病人对此十分不满，并称，早知如此，她绝不同意做如此手术。 一、讲真话的伦理争议 一不赞成讲真话的观点 有利无伤原则 二赞成讲真话的观点 病人自主原则 三折衷观点 具体问题具体分析 道德难题? 家长主义与自主原则的矛盾。 二、保护性医疗与讲真话 保护性医疗制度是在医疗过程中，医疗一方为避免医疗非技术因素可能对病人身体和心理造成的伤害，从而影响病人疾病的治疗和康复所采取的防御性手段。 根据该制度，对临床上对病人的信息传达常常有所保留。 保护性医疗制度的理由 家属亲属不让医生说； 为避免因疾病反应给病人带来的不快； 医生对诊断治疗的把握并非100%； 不想使病人绝望； 给病人真实情报会促使病人拒绝治疗； 病人自己不想知道； 病人不要坏消息等等。 三、讲真话原则与艺术 1-诚实与讲真话不仅是整个社会的道德要求，也是医疗实践的重要伦理准则。 2-讲真话是尊重病人自主权思想的重要体现。 3-讲真话原则的关键在于如何对病人讲真话讲真话的艺术问题。 案例：如此真话对吗？ 患者：男，19岁，高三学生。因突起发烧急诊。体温38.9，咽红，鼻塞。血常规：白血球1.7万，中性80。医生当感冒处理。患者3日未退烧，再次急诊。医生再开血常规，白血球降至6000，中性76。化验结果还注上“发现极个别未成熟细胞”。医生嘱患者3天后再做血常规。患者母亲再三追问下，医生冷淡地说：“不说吧，你们要抱怨医生态度不好，说吧要吓你人一跳。这种情况可以出现在白血病早期，现在还说不定。”患者和母亲不再作声，但心里惊恐不安，回家后一家人鸡犬不宁。 讲真话的艺术 医疗的