血脂、HCY及CRP测定的临床应用知识PPT课件

1 血脂 HCY及CRP测定的临床应用 2 引言 随着心脑血管疾病的发病率和死亡率的增高 当今已成为医学研究的重点 血脂代谢异常不仅与动脉粥样硬化发生和发展有密切的关系 而且是冠心病急性事件和脑血管意外的重要发病因素 同型半胱氨酸及C反应蛋白检测在AS性疾病诊治中的应用也越来越受到临床重视 3 血脂与脂蛋白的生物化学 血脂脂蛋白载脂蛋白 4 血脂 血脂是指血浆中所含的脂类 包括胆固醇 胆固醇酯 甘油三酯 磷脂和非酯化脂肪酸等 血脂不溶水 以脂蛋白的形式运输 5 血浆脂蛋白 血浆脂蛋白主要由蛋白质 甘油三酯 胆固醇及其酯 CE 组成应用超速离心法 可将其分为四类 乳糜微粒 CM 极底密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 和高密度脂蛋白 HDL 分别相当于电泳分离的CM 前 脂蛋白 脂蛋白和 脂蛋白等四类 6 脂蛋白功能 CM主要功能是转运外源性TG和CHOLVLDL主要功能是转运内源性TGLDL主要功能是将肝合成的内源性CHOL转运至肝外组织HDL主要功能是参与ChoL由肝外组织转运至肝内的 逆向 转运 7 除上述四类脂蛋白外 还有中间密度脂蛋白 IDL 和脂蛋白 a Lp a HDL又可分为HDL2和HDL3两个亚组分LDL也可分为数目不等的亚组分 如小而密LDL或称B型LDL 大而轻的LDL或称A型LDLLDL还可被氧化生成氧化LDL ox LDL 其他脂蛋白 8 载脂蛋白 血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白 apolipoprotein apo 迄今已发现20余种apo 如apoAI apoB等 不同脂蛋白含不同apoHDL主要含apoAI A LDL几乎只含apoB100VLDL除含apoB100外 还含apoC C C 及ECM含apoB48而不含apoB100 9 载脂蛋白功能 载脂蛋白不仅在结合和转运脂质及稳定脂蛋白的结构上发挥主要作用 而且还调节脂蛋白代谢关键酶 如脂蛋白脂肪酶 LPL 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 LCAT 肝脂肪酶 HL 活性 参与脂蛋白受体如HDL受体 LDL受体 LDLR 清道夫受体 apoE受体的识别 在脂蛋白代谢上发挥重要作用 10 血脂 脂蛋白和载脂蛋白检测的应用 主要用于动脉粥样硬化 AS 性疾病 如冠心病 脑血管病 危险性估计 也就是评估血脂水平对AS性疾病发生的危险程度 而不是用于AS性疾病的诊断 如冠心病 对于高脂蛋白血症或异常脂蛋白血症的诊断与分型 血脂测定则为必要的诊断指标血脂分析还应用于高血压 糖尿病 肾病及绝经期后妇女内分泌代谢改变等相关疾病的研究调脂药疗效观察流行病学研究 11 高脂血症 高脂血症是指血浆中CHOl和 或TG水平升高血脂在血中以脂蛋白形式运输 实际上高脂血症也就是高脂蛋白血症血浆中HDL C降低也是一种血脂代谢紊乱 12 AS的主要危险因素 脂质代谢紊乱与高脂血症是AS的主要危险因素高血压 吸烟 糖尿病属可改变的AS危险因素年龄大 男性 女性绝经期后 CHD家族史属不可改变的AS危险因素 13 高脂蛋白血症分型 注 1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为6型 14 高脂血症的临床分类 目前从临床上 可将高脂血症简单分为四类 1 高胆固醇血症 血清TC水平增高 2 高甘油三脂血症 血清TG水平增高 3 混合型高脂血症 血清TC与TG水平增高 4 低高密度脂蛋白血症 血清HDL C水平减低 15 高脂血症的病因分类 按病因高脂血症可分为 原发性高脂血症是指原因不明的高脂血症 目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷 如参与脂蛋白代谢的关键酶 载脂蛋白及脂蛋白受体等基因缺陷 继发性高脂血症 常见病因有糖尿病 甲状腺肌能减低 肾病综合征等 16 分析前因素对结果的影响 生物学因素 如个体 性别 年龄和种族等行为因素 如饮食 肥胖 吸烟 紧张 饮酒 饮咖啡和锻炼等临床因素 如 疾病诱导 内分泌或代谢性疾病 肾脏疾病 肝脏疾病 贮存性疾病 急性或暂时性疾病等 另外妊娠后期妇女各项血脂都会增高 应在产后或终止哺乳后3个月再查血脂 药物诱导 某些降压药 免疫抑制剂 避孕药 噻嗪类利尿药 降糖药 胰岛素及其它激素制剂 标本收集与处理 如禁食状态 血液浓缩 抗凝剂与防腐剂 毛细血管与静脉血标本贮存等 17 NCEP LSP对受检者的要求 受检者应处于稳定代谢状态 受检者应在抽血前至少2周内保持一般饮食习惯 近期内体重稳定 无急性病 外伤 手术等意外情况 如血脂检测异常 在作出进一步处理医学决定前 应在两个月内进行多次测定 但至少要相隔1周 测定前24小时内受检者不应进行剧烈体育运动 不饮酒 以免影响TG水平 禁食或非禁食标本均适用于TC测定 但TG和其他脂蛋白检测需要禁食12小时 18 NCEP LSP对受检者的要求 抽血前受检者至少应坐位休息5分钟 静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1分钟 血清或血浆标本均适用于TC TG和HDL C测定 如用EDTA做抗凝剂 分离血浆后应马上放在2 4 保存 以防组分改变 测定结果需乘以1 03 测定TC 血清可放在4 或冰冻 20 贮存标本也适应于TC测定 但对TG和其他脂蛋白 载脂蛋白测定 标本必须放在 70 或更低温度贮存 所有血标本应考虑其潜在的传染性 须根据有关操作规程进行处理 19 接受血脂检查的对象 国内专家建议 已有冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 有高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化家族史者 尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 有黄瘤或黄疣者 有家族性高脂血症者 40岁以上男性及绝经期后女性 20 接受血脂检查的对象 NCEP 建议 对有冠心病高危因素的儿童进行选择性血脂检查 其对象是 有早发性心血管疾病家族史者 父母双亲有高脂血症 TC 6 24mmol L 240mg dl 者 21 血脂分析项目的组合与选择 血清TC TG 包括血清外观 血清TC TG HDL C 计算LDL C 当TG 4 52mmdl L 400mg dl 时 血清TC TG HDL C 实测LDL C 血清TC TG HDL C LDL C apoA1 apoB 血清TC TG HDL C LDL C apoA1 apoB LP a 22 特殊化验项目 脂蛋白电泳各种脂蛋白CHO 和TG测定 如CM CHOL TG VLDL CHOL TG HDL CHOL TG LDL CHOL TG LP a CHOL TG小而密的LDL SLDL 测定HDL亚组分测定 如HDL2和HDL3 其他的apo测定 如apoE apoC apoC 等 基因检测 如apoE基因型 apoB基因型 LDL R基因突变型等 等 23 测定apoAI是否就可以不必再测HDL C 反之测定HDL C可代替apoAI吗 24 apoA1与HDL C呈明显正相关 apoAI主要存在于HDL中 HDL中蛋白质占50 蛋白质中apoAI约占65 70 所以血清apoAI可以代表HDL水平 与HDL C呈明显正相关 HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白 每一HDL颗粒大约含3 4个apoAI分子 其所携带的胆固醇量是可变的 它受LCAT CETP HL活力及其他因素的影响 25 apoAI不可以代表HDL 病理状态下HDL亚类与组成往往发生改变 如高TG血症可使HDL C减少而HDL TG增多 HDL C代表HDL携带胆固醇的代谢状态 而apoAI反映HDL的颗粒数 apoAI的升降不一定与HDL C成正比例同时测定apoAI与HDL C对病理生理状态的分析更有帮助 不能认为测定apoAI就可以代表HDL 不必再测HDL C 或认为只需测定HDL C而不必再测apoA1 26 测定apoB是否就可以不必再测LDL C 反之LDL C可代替apoB吗 27 LDL C与apo B不能互相取代 正常情况下约90 的apoB 主要是apoB100 分布在LDL中 IDL VLDL和LP a 颗粒中也有少量存在 故血清apoB主要代表LDL水平 它与LDL C呈明显正相关 LDL是一种颗粒大小与组成不均一的脂蛋白 大致可分为大而轻 LDL1或称A型 与小而密 LDL2或称B型 两类高TG血症 VLDL 极高时 小而密LDL明显增多时 LDL C可以正常而apoB增高 所以这两项指标是不能互相取代的 28 参考值 参考值是在指明的特定条件下 用特定的方法所得到的生理 生化参数 血脂的参考范围是诊断高脂血症的先决条件 29 影响血脂参考值的因素 血脂水平与国家 各民族 饮食等密切相关 血脂水平显著地受性别和年龄影响 故必须确定不同年龄 性别的参考值 各地区血脂参考值也不同 30 血脂水平的划分 80年代以来 国外多主张以显著增加CHD危险的水平作为划分血脂水平的标准 并以此制定干预及治疗目标 以CHD危险度较低时的血脂水平称为 合适水平 也就是过去常说的 正常 水平 根据流行病学调查 我国人群血脂合适水平较欧美人群低 CHD发病率也相对较低 31 血脂测定的医学决定水平mmol L mg dl 32 高血脂症患者的开始治疗标准及治疗目标值mmol L mg dl 33 流行病学研究证实 高TG血症也是AS CHD的独立危险因素 不过其重要性不如TC和LDL C HDL C代表HDL携带Chol的代谢状态 HDL C水平与CHD危险性呈负相关 apoAI是HDL的主要载脂蛋白 反映的HDL的颗粒数 缺乏时可出现严重的低HDL C血症 apoB是LDL的主要载脂蛋白 反映的是LDL的颗粒数 apoB可介导LDL的摄取 apoB升高与CHD发生有关 Framingham研究认为apoAI 1 60g L是CHD的负危险因素 apoAI 1 20g L apoB 1 2g L是CHD危险因素 Lp a 在人群中呈偏态分布 通常以300mg L为分界 高于此水平者CHD危险性明显增加 34 血清总胆固醇测定的临床意义 增高见于高脂血症 动脉粥样硬化 糖尿病肾病 肾病综合症 甲状腺功能减退等 降低见于肠道吸收不良 肝病 甲亢 严重感染 消耗性疾病 如癌症晚期 营养不良等 35 血清apoAI apoB比值的临床意义 参考值为1 0 2 0冠心病 高脂血症时 比值比健康人明显降低 比值 1时 对冠心病的确诊有重要的参考价值 36 血清LP a 测定的临床意义 决定于遗传 家族性高LP a 与冠心病发病倾向相关 不受性别 年龄 环境 饮食 吸烟及药物的影响 严重肝病 肝硬化 肝癌时可使LP a 水平下降 急性时相反应 如急性心肌梗死 外科手术 急性风湿性关节炎 可使它上升 37 血清LP a 测定的临床意义 现在将高LP a 水平看作是动脉粥样硬化 心 脑血管病 周围动脉硬化 的独立危险因素 高LP a 伴LDL C增加的冠心病患者心肌梗死发生危险性显著高于LDL C正常者 冠状动脉搭桥手术者 高LP a 易于引起血管再狭窄 妊娠时LP a 升高 第19周时血清LP a 是第8周的2 3倍 产后恢复正常 38 496例健康成人LP a 测定结果 mg L 39 疾病组与对照组血清Lp a 测定值 40 同型半胱氨酸 Homocysteine HCY 检测的临床应用 高胆固醇 吸烟 肥胖和缺乏锻炼是冠心病的风险因素高HCY水平与其它心血管疾病风险指标如吸烟或高胆固醇有同等的价值 近年来 同型半胱氨酸水平检测已逐渐作为心脑血管病临床常规检查的指标 41 HCY的生成及代谢途径 HCY亦称高半胱氨酸 是人体内蛋氨酸 甲硫氨酸 的中间代谢产物 是蛋白质生物合成过程中没被正常利用的一种氨基酸前体在人体内主要有两种代谢过程 即再甲基化过程和转硫基过程 42 蛋白摄入 蛋白分解 蛋白合成 多胺 S 腺苷甲硫氨酸 ATP 脱羧 Hcy库 胱硫醚 S 腺苷同型半胱氨酸 脱甲基 脱腺苷基 胱氨酸 丁酮 谷胱甘肽 牛磺酸 含硫代谢产物 丝氨酸 CBSVitB6 MSVitB12 THF 5 10MTHF MTHFR 甲硫氨酸库 5 MTHF Hcy的生成及代谢途径 43 高HCY血症 HCY的代谢异常导致血清中HCY浓度升高 称为高同型半胱氨酸血症 高HCY血症被认为是心血管病的一个独立的危险因素 高HCY血症在动脉硬化和动脉血栓性疾病中同吸烟 高血压 高血脂症 糖尿病一样被列为同等重要的危险因素 它与心肌梗死和心绞痛的发生率和死亡率明显增高有关 44 高HCY血症的原因 与遗传因素有关 N5N10一亚甲基四氢叶酸还原酶 MTHFR 甲硫氨酸合成酶 MS 和胱硫醚 合成酶 CBS 的基因发生突变 可导致酶活性的降低 而产生高同型半胱氨酸血症 体内同型半胱氨酸水平与徽量营养素的摄入有关 血浆维生素B6 B12和叶酸水平越低 其HCY水平就越高 45 HCY的毒性机理 现认为HCY反应性的增高是引起血管壁损伤的重要因素之一 最终导致血管动脉硬化性狭窄 因过量的HCY 可引发血管壁受损 脂肪颗粒在受损处堆积血循环中的单核细胞流向受损处 引发炎症反应 动脉再生细胞修复受损处 在血管内壁生成动脉粥样斑 随着动脉粥样斑的扩大 会使血管腔变窄并阻碍血流动脉粥样斑也会脱落 随血液流到其他血管部位引发堵塞 如果动脉粥样斑堵塞冠状动脉 会引发心肌缺氧并最终导致心肌受损 46 血管壁损伤的可能机制 HCY可增加脂蛋白与维素的结合 诱导内皮凝血因子V激活 减低动静脉内皮细胞中蛋白C的活性 诱导内皮细胞损伤 促进脂质的过氧化 有关研究结果表明 在心血管疾病中高HCY血症可引起血管内皮的功能紊乱和损伤 在损伤部位暴露了内皮下基质和平滑肌细胞 激活血小板 继发血小板和白细胞聚积及富含血小板血栓的形成 47 HCY测定方法 高效液相色谱法 HPLC 放射酶免疫分析法荧光偏振免疫分析 FPIA 48 HCY标本的采集与处理 一般推荐禁食12 14小时抽取静脉血用EDTA K3 或用肝素 抗凝立即置于冰箱 并在4小时内分离血浆如果不能冷藏 应在1小时内及时分离血浆并进行测定 49 高HCY血症分型 空腹血浆HCY参考值 5 15 mol L高于上限值称为高HCY血症 根据血浆HCY水平可将高HCY血症分为3型 轻度 16 30 mol L 中度 31 100 mol L 重度 100 mol L 尽管重度高HCY血症很少见 但轻度高HCY血症的发病率占正常人群的5 7 50 HCY测定的临床意义 HCY是心血管病的一个独立危险因素Glueck等对482例高血脂病人进行分析 发现有18人同时伴有血浆HCY水平升高 其中13人患有动脉粥样硬化性血管病 发病率为72 远高于血浆HCY正常的高血脂病人高HCY血症也是脑卒中的一个独立危险因素 国内研究发现约60 脑卒中患者血浆HCY水平增高 HCY水平与神经管畸形 肾功能损害 甲状腺功能低下 糖尿病 妇女绝经期后血管并发症发生 免疫性疾病 肿瘤 如肺癌 子宫癌 直肠癌等 及老年性痴呆等都有一定关联性 一些药物 如 服用氨甲喋呤 氨茶碱 苯妥英纳等人群中 HCY升高的比例较高 有进一步引发血管疾病的可能 需要联合考虑 51 人体如何调节HCY的水平 在正常情况下 过量的HCY会很快被清除 通过维生素的协助 如B6 B12 叶酸等 HCY会在肝脏中转变成人体所需的氨基酸或降解排泄掉 一般情况下 升高的HCY水平很容易进行控制 简单的方法就是保持均衡饮食 多吃绿叶素菜 橘类水果 豆类 鱼类 强化谷类和燕麦食品等或请与医生联系 52 C反应蛋白 c 反应蛋白 c reactiveprotein 简称CRP 早于1930年由Tillet和Fnancis首先发现 作为肺炎双球菌性肺炎的标志物 在钙离子存在的情况下 此蛋白质能与球菌荚膜C多糖物质形成复合物 而命名为C 反应素 1941年Abernethy等正式命名为C反应蛋白 53 CRP的生物化学 CRP由肝细胞合成人的CRP分子量为118 000由5个相同的亚单位以非共价键聚集而成环状对称五聚体在血清 脑脊液 关节滑膜液 羊水 胸腹水和水疱液内均可被检测CRP不能穿过胎盘 在正常人血清中CRP含量低微 54 C 反应蛋白结构示意图 55 CRP的特点 1 变化速度快 增量大 CRP为急性时相蛋白 在感染发生后6到8小时开始升高 24到48小时达到高峰 比正常值高几百倍甚至上千倍 升高幅度与感染的程度呈正相关 在疾病治愈后其含量急速下降 一周内可恢复正常 2 病毒感染时 CRP无标志性升高 除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒如腺病毒 疱疹病毒等 3 影响因素小 CRP的变化不受病人年龄 免疫状态 药物治疗 生理等的影响 56 CRP的测定方法及参考值 CRP的检测方法 免疫沉淀法 免疫浊度法和标记免疫法三类 参考值 对健康人群来说 CRP的参考范围应为 3mg L 超过此值即可认为存在一些潜在病理过程的急性相反应 既使此时并无临床症状 57 CRP的临床应用 可预测心脑血管疾病的危险性 使用超敏CRP测试法 测试范围0 25 10mg L 是观察炎症和组织损伤的敏感指标 使用常规CRP测试法 测试范围8 160mg L 58 CRP与炎症 在急性细菌感染或组织创伤时 机体产生急性相反应 血清CRP浓度可成百上千倍增高CRP的持续升高也发生在慢性炎症包括自身免疫性疾病及恶性肿瘤中常规CRP测试 检测下限8 10mg L 已在临床上广泛应用于感染及自身免疫性疾病等 适用于细菌或病毒感染的鉴别及抗生素疗效的观察 59 CRP与血管病变 每人都有动脉粥样硬化 问题在于斑块是否稳定炎症反应使斑块的稳定性变差白细胞渗透性增加导致斑块不稳定T细胞 巨噬细胞在爆裂点大量聚集 死亡释放的细胞因子与金属蛋白酶影响覆盖于斑块上之纤维膜的稳定与降解增高血液的易凝性 60 hs CRP测定 方法 微粒增强透射免疫比浊法标本 血清或血浆 EDTA或肝素抗凝 检测范围 0 25 10mg L在评估心血管和外周血管病时加上这一指标可得到更好的效果 未有心血管或周围血管意外的人可使用这一指标来评估6 10年出现发作的危险性 61 hs CRP是急性冠脉综合征的预后指示剂 研究报道 无论在入院或出院时测定hs CRP 对于ACS患者均有预测价值 Liuzzo等人发现 重度不稳定心绞痛 UAP 患者入院时若hs CRP浓度 3mg L 比hs CRP3mg L的UAP患者出院时有较高的再住院及发生心肌梗死的危险 在另一组UAP研究中 Ferreiros等证实 出院时测定hs CRP比入院时测定能更好地预测90天的不良后果 62 hs CRP是未来冠脉事件的预测指标 前瞻性研究显示 hs CRP是已知冠心病患者未来心血管病发病和死亡的预测指标 ECTA研究组的资料显示 稳定型心绞痛 SAP 和不稳定型心绞痛 UAP 患者 hs CRP浓度每升高一个标准差 非致命性心肌梗死或心性猝死的相对危险增加45 几个大样本的前瞻性的研究报导 血浆hs CRP基线水平增高的健康人将来发生心血管疾病的危险性显著升高 hs CRP位于最高四分位数的患者未来卒中危险增加2倍 未来心肌梗死危险增加3倍 未来周围血管疾病的危险增加4倍 63 hs CRP作为未来的心血管疾病风险因子 1 02 03 04 05 06 0 相关风险 uppervslowerquartile 冠心病死亡心梗中风冠心病PVDCVD冠心病冠心病冠心病冠心病 0 MRFIT Kuller1996 PHS Ridker1997 PHS Ridker1997 CHS RHPP Tracy1997 PHS Ridker1998 WHS Ridker1998 2000 MONICA Koenig1999 赫尔辛基 Roivainen2000 Caerphilly Mendall2000 英国 Danesh2000 64 QuartileofTC HDL C Quartileofhs CRP hs CRP 脂质 和未来冠状动脉疾病的风险度 女性健康研究 WHS RidkerPMetal NEnglJMed2000 342 836 843 65 hs CRP与其他冠心病危险因素的作用 肥胖与血浆hs CRP水平升高直接相关 节食与减肥降低心血管事件危险的机制可归于它们对炎症反应的削弱 血压增高可促进内皮表达细胞因子并激活炎症反应 而良好地控制血压可降低炎症反应对心血管系统的不良作用 糖尿病患者hs CRP水平升高 提示机体炎症在糖尿病发病及胰岛素抵抗综合征中的作用 吸烟者hs CRP 白细胞介素6 IL 6 水平增高 戒烟可以使这些指标水平下降