全身炎症反应综合症

全身炎症反应综合症 SIRS 与多器官功能障碍综合征 MODS 一 概述 第一 二次世界大战时休克与急性肾功能衰竭的防治20世纪 0年代提出多器官衰竭 multipleorganfailure MOF 概念 并进行临床和基础研究全身炎症反应综合征 systematicinflammatoryresponsesyndrome SIRS SIRS的提出 二 SIRS研究进展 1991年美国胸科医师学院与危重病学会联席会议 全身性炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS SIRS可由多种刺激因素引起 除感染因素外 尚可由许多非感染性病理因素引起 SIRS可出现下列2项 但不限于 以上临床表现 1 体温 38 或90 min 3 呼吸增快 20 min或过度换气PaCO212 109 L或0 10 SIRS与几个感染相关性概念的鉴别 全身性感染 sepsis 指全身性炎症反应是由感染引起 其诊断条件与诊断SIRS相同 换句话说 感染引起的SIRS与sepsis同义 严重全身感染 severesepsis 指全身感染伴有器官功能不全 低灌流或低血压 低灌流或灌流异常可伴有 也可没有 乳酸中毒 少尿或急性意识障碍 全身感染性休克 septicshock 全身感染伴低血压 补充血容量后低血压依然存在 伴有灌流异常 病人应用正性收缩剂或升压药后可无低血压表现 ACCP SCCM联席会1991年 SIRS的发生机制 全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放许多炎性介质及细胞因子 这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因素 非感染性损伤 可以缺血再灌流损伤 ischemiareperfusioninjury I R 为例 I R对机体的刺激 首先导致组织与细胞的炎性介质表达 激活多形核白细胞 PMN 及血管内皮细胞 被激活的PMN通过L selectin与内皮细胞的P selectin产生间歇黏附及滚动 PMN的CDll CDl8与内皮细胞的ICAM 1发生反应 促使PMN与内皮细胞牢固粘连 在血管外趋化因子影响下 PMN向血管外游走 PMN在游走过程中释放蛋白酶 毒性氧反应产物等 导致组织损伤 各种感染与非感染性刺激对机体组织可造成直接损伤或急性损伤 也可称之为原发性损伤 而由多种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布样炎症反应 可造成机体组织间接损伤或慢性损伤 也可称之为继发性损伤 正是这些继发性损伤往往能左右危重病的转归及预后 SIRS的发展阶段 最初阶段 机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细胞因子的释放 这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细胞 然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识 第二阶段 此时仅有少量 难以检测 炎性介质及细胞因子释放到血循环中去 局部细胞因子释放是机体防卫功能的体现 表现在巨噬细胞及血小板数量增多 生长因子也受到刺激 这些都是急性反应期机体防卫功能的体现 不应视为异常 机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控 实现伤口愈合 感染清除 内稳态恢复 如果机体不能恢复内稳态 则将进入第三阶段 第三阶段 严重全身反应开始 此时炎性介质及细胞因子的有害作用超过保护作用 当循环中充满炎性介质及细胞因子时 微血管壁完整性遭破坏 从而进入终末器官造成新的损伤 如果这些炎症不能被逆转 终将导致MODS及至死亡 SIRS与细胞因子 炎性介质 很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应中起着重要作用 中性白细胞及内皮细胞的黏附分子则对它们起到调控作用 因此 对多种炎性介质 细胞因子 白细胞及内皮细胞黏附分子的深入研究具有重要意义 全身性炎症反应综合征 SIRS 或全身性感染 sepsis 病人的血循环中可发现许多细胞因子及炎性介质存在 最早发现的内源性介质是TNF及IL 1 以后陆续发现了许多细胞因子 中性白细胞脱颗粒产物 血小板及其表面形成的凝血因子 补体片段 血小板激活因子及花生四烯酸衍生物 还有许多新的趋化因子 chemokines 及细胞因子正在被发现或等待发现 几个概念 抗炎症反应综合征 compensatoryanti inflammatoryresponsesyndrome CARS 混合性拮抗反应综合征 mixedantagonisticresponsesyndrome MARS SIRS CARS MARSandMODS 三 多器官功能障碍综合征 MODS MODS为同时或相继发生两个或两个以上器官急性功能障碍临床综合征 在概念上强调 1 原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位 不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS 2 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间 24h 常呈序贯性器官受累 3 机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性 一旦发病机制阻断 及时救治器官功能可望恢复 MODS由于致病因素不同分为原发性和继发性两种 多器官功能衰竭病死率与累及脏器数的关系 MODS的病因 组织损伤感染休克心脏 呼吸骤停后诊疗失误 MODS的发病机制 微循环障碍 缺血再灌注 损伤炎性反应胃肠道损伤基因诱导假说 两次打击 假说 临床表现和诊断标准 MODS的演变常为序贯性变化 多以某一器官开始 尔后其他器官发生病变 呈多米诺效应 Dominoeffect 有关MODS诊断标准国内外尚未统一 早在1980年Fry提出MOF诊断标准 肺 机械通气支持5天或5天以上 维持FiO2 40 肝 血清总胆红素 34 mol L AST ALT 正常值2倍 肾 血肌酐 176 8 mol L 不论其尿量多少 胃肠道 上消化道出血100mL以上 MODS分期 MODS的治疗 MODS救治上应以祛除病因 控制感染 止住触发因子 有效地抗休克 改善微循环 重视营养支持 维持机体内环境平衡 增强免疫力 防止并发症 实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治 改善心脏功能和血液循环加强呼吸支持肾功能衰竭防治胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理 DIC防治营养与代谢管理免疫与感染控制 MODS的预防 快速充分复苏 提高血压与心功 改善微循环 保证组织供血 供氧 清除坏死组织和感