儿童鼻窦炎规范化临床诊疗

儿童鼻窦炎规范化临床诊疗 泸州医学院耳鼻咽喉头颈外科欧小毅 前言 由于儿童鼻窦炎与成人有着一系列的区别 因此临床诊疗有其特殊性 不能照搬成人鼻窦炎的治疗方式 前言 目前普遍存在的问题是 在诊断上对病因学估计不充分 盲目滥用耐药性抗生素 同时尚未重视长期使用局部糖皮质激素的重要性 前言 长期使用鼻腔减充血剂 造成鼻腔粘膜形态与功能的损害 导致病变迁延不愈 手术适应证和手术时机选择不当 或者采用了不恰当的手术方式 导致手术适应证放宽或手术范围过大 儿童鼻窦炎分类 急性鼻窦炎 症状持续存在不超过8周 急性复发性鼻窦炎 症状持续存在不超过8周 每年发作3次以上 慢性鼻窦炎 症状持续存在12周以上 病因一 感染 感染是鼻窦炎最重要的原因之一 致病菌 急性鼻窦炎 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 占76 慢性鼻窦炎 厌氧菌 67 病因 药敏试验 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌对磺胺 青霉素和大环内脂类抗生素具有相当高的耐药性 50 90 以上 而对阿莫西林 克拉维酸 力百汀 第二 三代头孢类抗生素抑菌效果最好 75 95 病因 药敏试验 阿莫西林 克拉维酸 甲硝唑 第二 三代头孢类抗生素对厌氧菌抑菌效果较好 病因二 变态反应 变态反应在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人 22 80 由其引起 变态反应造成的粘膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因 抗炎 抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节 其中局部糖皮质激素发挥着极其重要的作用 病因三 伴随性疾病 全身性疾病 机体免疫功能缺陷 纤毛不动综合征 囊性纤维化 HIV感染等 可导致鼻窦反复感染 局部性疾病 腺样体肥大 下呼吸道感染 胃食管流等 儿童鼻窦炎的临床特征 1 儿童鼻窦炎的诊断依据 脓涕 鼻塞 后鼻滴涕 咳嗽 呼吸有臭味 头痛 习性改变为主要症状 可伴有中耳炎 腺样体炎 哮喘或支气管炎 急性与急性反复性症状较明显 慢性症状较轻及无症状者接近50 儿童鼻窦炎的临床特征 2 结构特征 儿童鼻腔 窦口鼻道复合体 鼻窦开口相对狭窄 炎症发生时容易造成通气与引流受阻 儿童鼻窦炎的临床特征 3 粘膜反应性 儿童鼻 鼻窦粘膜对炎症的反应程度比成人明显 对适当的药物治疗反应迅速 药物治疗常常收到良好的效果 儿童鼻窦炎的临床特征 4 CT特征 儿童鼻窦炎一旦发生 尽管病程不长 CT却常显示为全鼻窦不透光现象 这可能是儿童CT多呈 全鼻窦炎 的原因 有资料显示以往 2周前 鼻窦CT不透光并不说明现在鼻窦炎的存在 儿童鼻窦炎的临床特征 一项前瞻性调查表明 鼻窦CT不透光的儿童中无任何症状者占18 1996 基本无症状者占59 1987 无呼吸道感染史者可达69 1996 在有呼吸道感染的儿童中则有87 表现为鼻窦CT不透光 1996 儿童鼻窦炎的临床特征 因此 对儿童慢性鼻窦炎的诊断显然不宜仅凭CT扫描来判断 而要根据症状 体征作综合分析 同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应证的唯一依据 儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范 感染与变态反应造成的粘膜水肿是鼻窦炎的主要原因 粘膜水肿可以导致窦口狭窄和引流通道迅速受阻 使局部组织缺氧 纤毛活动减弱 为病原菌定植提供了基础环境 导致粘膜炎症的恶性循环 因此抗炎 抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节 一 规范治疗措施 1 抗生素的使用 青霉素类以阿莫西林 克拉维酸效果最好 头孢类以第二 三代头孢较好 大环内酯类耐药率很高 喹诺酮类不推荐在儿童中使用 不推荐多种抗生素联合使用 一 规范治疗措施 抗生素使用的时间 急性鼻窦炎 复发性急性鼻窦炎用药2 4周 或者在脓性引流消退后继续用药1周 慢性鼻窦炎用药4周以上 内镜鼻窦手术后用药3 4周 一 规范治疗措施 2 糖皮质激素 鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎 抗水肿作用 可在炎症的各个阶段都发挥效应已经成为鼻窦粘膜炎症的第一线药物 使用时间 急性鼻窦炎4 8周 慢性鼻窦炎和内镜鼻窦手术后3 6月 一 规范治疗措施 局部糖皮质激素联合抗生素同时使用可以缩短病程并延长二次发作的周期 目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素 对明确变态反应者可使用全身抗组胺药物 一 规范治疗措施 3 粘液促排剂 有利于促进纤毛活动和稀化粘稠分泌物排出 使用时间4周以上 一 规范治疗措施 4 血管收缩剂 急性期可以短时间 7d以内 低浓度使用 有利于通气和引流 以低浓度麻黄素 0 5 或盐酸羟甲唑啉为主 禁用盐酸奈唑啉 滴鼻净 一 规范治疗措施 5 辅助治疗 负压置换术 鼻腔冲洗 上颌窦穿刺术可作为辅助治疗手段 但疗效并不确定 并未列为必需推荐的方法 一 规范治疗措施 6 腺样体的处理 腺样体可能与儿童鼻窦炎相关 腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所 也是引起鼻阻塞 鼻分泌物滞留 纤毛活动减低的主要原因 一 规范治疗措施 因此 腺样体切除可以作为儿童急性复发性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的前期治疗手段 或在功能性鼻内镜手术的同时施行 关键要看是否有2 3的后鼻孔被阻塞 鼻塞的严重程度和持续时间 以及鼻咽部是否有脓性分泌物 一 规范治疗措施 7 针对伴随疾病的处理 胃食道反流 免疫功能低下的处理 如Bothwell对28例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划中加入抗反流治疗 其中25例避免了手术 二 儿童鼻窦炎临床转归特征 大多数儿童对恰当的药物和保守治疗比较敏感 有资料显示40 的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈 而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自愈倾向 儿童慢性鼻窦炎手术治疗规范 对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案 即分成三个步骤进行 一 系统药物治疗 包括有效抗生素 局部类固醇激素 粘液促排挤 剂量和时间要足够 对严重的鼻阻塞者 可适当间断使用低浓度鼻粘膜血管收缩剂 对明确变态反应因素者 可考虑给予抗变态反应治疗 一 系统药物治疗 也可附加鼻腔鼻窦盥洗 药物雾化吸入等治疗 抗胃食管反流也应考虑在治疗计划之内 二 解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所 系统药物治疗无效时 方可考虑辅助性手术 腺样体切除配合药物治疗 对治疗儿童 特别是10岁以下 慢性鼻窦炎是有效的 可避免FESS 二 解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所 影响通气与引流的鼻息肉应予切除 切除鼻息肉时最好使用切割器 只限于鼻息肉切除 不必开放鼻窦 来源于上颌窦的后鼻孔息肉 多同时有上颌窦自然开口增大 可经自然开口切除窦内息肉 不宜采用下鼻道开窗的方式 二 解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所 不建议对不影响鼻通气的中鼻道单发息肉进行切除 可采用局部类固醇激素治疗 三 经鼻内镜功能性鼻窦微创手术 手术适应证 经第一 二阶段治疗但效果不佳 明确的鼻息肉阻塞了鼻腔通气 多发性鼻息肉 严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常 同时伴有哮喘 高抗药性细菌群存在 三 经鼻内镜功能性鼻窦微创手术 手术范围和手术方式 使用儿童专用的精细微小手术器械 只要求切除钩突和开放前筛 称为mini FESS 尽量不要开放其他鼻窦 但要注意额隐窝 蝶筛隐窝阻塞性病变的处理 三 经鼻内镜功能性鼻窦微创手术 除非严重的鼻中隔弯曲和骨嵴 对弯曲的鼻中隔矫正要慎重 尽量完整保留中鼻甲 对明显影响引流的泡状中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变可适当处理 在中鼻道内使用撑开架对防止术后粘连有一定的帮助 三 经鼻内镜功能性鼻窦微创手术 对肥大的下鼻甲后端可适当处理 粘膜下切除 对影响呼吸的腺样体肥大应果断切除 三 经鼻内镜功能性鼻窦微创手术 手术后随访和术腔处理 术后清理可在2 3周后 清洗术腔 去除坏死组织 血痂和干痂 分离粘连 取出中鼻道支撑物 术后的鼻腔盥洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上 三 经鼻内镜功能性鼻窦微创手术 鼻窦手术是否会影响儿童面骨的发育 解剖学研究表明 8 12岁儿童 筛泡基本形成 上颌窦底达到鼻底水平 蝶窦发育已经完成 额窦则仍在气化 说明骨质发育并未完