直肠癌护理个案查房.doc

时间：2010-6-12 17：00地点：外二科病房参加人员：外二所有成员查房者（护士长）：“晏叔叔您好，昨天晚上睡得怎么样？感觉好吗？”“睡得还行”。我们现对您手术后的护理及相关的疾病知识进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约30分钟左右，查房期间，如果您有何不舒适，请您及时告知我们。各位领导、同事下午好，现在我们进行个案护理查房，此次查房的目的是：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、制定预防静脉血栓形成的措施，现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况。责任护士：20病室52床，晏文安、男、73岁、职业：务农，病人于2009年10月10日10时40分以“血便3月伴腹痛腹胀、腹泻5-6次/日”入院。继往身体健康，无药物食物过敏史。在我院进行电子结肠镜检查示：直肠腺癌。入院查体：T36.7 P88次/分，R18次/分，BP132/87mmHg。在完善各项术前检查后，CT提示右下肺转移性肺癌，术前四项检查示TP阳性。医嘱于10月13日在全麻下行乙状结肠襻氏造瘘术。术毕于10月13日12时40分回病房，病人神志清楚、伤口敷料干燥、腹部造瘘口周围皮肤清洁、造瘘口支撑管固定好、留置尿管固定好、引流出淡黄色尿液、留置胃肠减压管引出黄褐色胃液。术后诊断为：直肠腺癌伴肝转移。于10月16日行外置结肠切开术。今天为入院第12天，术后第8天，T36.3 P83次/分 、R18次/分、BP127/85mmHg。伤口愈合好，造瘘口周围皮肤清洁干燥，造瘘口粘膜红润，血供良好。留置胃肠减压管于10月15日10时停用，10月16日开放造瘘口，于今日10时停留置尿管，取造瘘口支撑管。现给予二级护理，半流汁饮食，半卧位，造瘘口护理，静脉滴注抗生素为：0.9%NS100ml,五水头孢唑林钠2.0g,bid,5%GS250ml加氟罗沙星0.6g,5%GNS250加氨甲环酸1.0g,5%GS1000ml加VC2.0g,甲硫氨酸VB14ml,怡新力2支，10%氯化钾2.0g,qd。根据病人病情，现提出以下护理问题及措施：问题1.疼痛：与肿瘤本身，术后切口有关。预期目标：患者诉疼痛能忍受。问题2.知识缺乏：缺乏配合手术及术前肠道准备和术后自我护理造瘘口等方面的知识。预期目标：患者了解配合手术及术前肠道准备。问题3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗有关。预期目标：病人维持目前体重不再下降，营养状况逐步得到改善。问题4.自我形象紊乱：与永久留置人工肛门有关。预期目标：患者在护理人员的指导下，能够面对疾病和现实，依从护理人员的指导，改变不健康的生活方式。问题5.有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。预期目标：患者皮肤完好，无压伤发生。问题6有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关。：患者未出现下肢疼痛情况。问题7.引流不畅的可能：预期目标：引流通畅，引流液量、颜色、性状均正常。问题8.有肺部感染的危险：与长期卧床有关。预期目标：患者肺部呼吸音清楚问题9.有尿路感染的危险：与留置尿管有关。预期目标：患者尿液颜色、量、性状均正常，尿道口无分泌物.下面就患者存在的护理问题提出以下护理措施：术前护理：1、心理护理：须做人工肛门时，会给患者带来生活上的不便和精神上的负担，多关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心里状态，接受手术治疗。2、加强营养，纠正贫血，增强抵抗力，尽量给予高蛋白、高热量、高维生素易于消化的少渣饮食，以增强对手术的耐受力。3、充分的肠道准备，以增加手术的成功率。术前3天遵医嘱给予肠道抑菌剂链霉素1gbid,甲硝唑片0.4gtid口服，预防术后感染；术前3日给流汁饮食，术前1日禁食；术前3日每晚行清洁灌肠。4、术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱行清洁灌肠、留置胃肠减压器，留置导尿管，戴碗带，术区标识，检查各种检查检验报告单是否齐全，换上干净的病员服，贵重物品交家属保管术后护理：1、密切观察生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。2、心电监护，监护心率、节律、血氧饱和度。3、予以氧气吸入，提高血氧含量。4、减轻疼痛，遵医嘱给予止痛药，多与病人交谈，分散其注意力。5、术后禁食，留置胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食，饮食应循序渐进。禁食期间通过外周静脉补充，肠蠕动恢复后能进流汁时，嘱喝一些营养丰富的流食，如米汤、肉汤，每日6-8次，每次不超过200ml，还要限制糖类及其他产气食品。2-3天后如无不适，改进半流汁，1周后进普食。注意饮食调节，增进食欲。6、雾化吸入，稀释痰液，帮住翻身拍背，有效咳嗽排痰，防肺部感染。7、保持留置尿管固定好，引流通畅，记录引流液量、颜色、性状，每日无菌操作更换引流袋，点滴尿道口。8、保持留置胃肠减压引流通畅，记录引流液量、颜色、性状，每日行胃管冲洗、口腔护理。9、保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，必要时可涂氧化锌软膏。10、术后24小时伤口可行微波治疗，促进伤口愈合。11、术后2小时后可协助患者活动四肢等床上早期活动，不在下肢静脉输液。术后生命体征平稳后半卧位，术后3-4天可在家属的帮助下下床活动。12、做好人工肛门的护理，包持造瘘口周围皮肤清洁干燥，嘱患者采用左侧卧位，还要经常练习腹肌舒缩、增加腹压，每日2次，定时练习，瘘口打开后定时扩肛，每日一次，每次2-3分钟，一周后隔日一次，连续扩1-2月，直到排便正常。以后每周一次，持续半年以上。经过以上护理措施很好的执行，患者现在未发生护理潜在并发症，请护士长查体并指导补充。查房者查体：洗手、檫腋下、测量体温、测量血压、查口腔、听肺、查伤口敷料、听肠鸣音、查尿道口、查四肢、（取体温计）、翻身查看受压部位及周身情况是否感染，查下肢血液循环情况。洗手。查房者对责任护士指导：晏叔叔的T、P、R、BP情况较好，同唐玲报告相同，唐玲对该病人的护理问题明确、护理措施得当，病人病情稳定，肠蠕动已恢复，结肠造瘘口通畅、造瘘口周围皮肤清洁干燥、造瘘口粘膜红润、血供好，心肺无异常，双下肢静脉回流好，皮肤温暖。尽管病人情绪稳定，但对排便方式的改变仍有顾虑。饮食指导：病人饮食要制定严格的计划，给易消化的饮食，避免进食过稀和含粗纤维素过多的食物，以豆制品、蛋、鱼好，另加菜汤、果汁，禁食含糖量高的食物，如苹果、葡萄、甘蔗、玉米、淀粉等。如有便秘，可适当增加食物中粗纤维含量；禁食用对胃肠有刺激的食物：如啤酒、刺激性饮料等。造口指导：每日进行腹肌收缩锻炼3次，每次510分钟。以便增加造口的控便能力，促进规律排便；出院后每周进行人工扩造口1次（示范具体方法） ，并根据具体情况适当增加或减少。查房者李平：“晏叔叔您还有什么问题吗？”晏：没问题，讲得很好，谢谢你们的关心。查房者李平：晏叔叔，为了不影响您休息，我们现在回办公室讨论，谢谢您的配合。查房者李平：就该患者的疾病，我们复习一下相关知识直肠癌的病因病理：直肠癌发病年龄多在40岁以上，近年来有上升趋势，主要与下列因素有关。1）饮食因素：长期进食高脂肪、高蛋白饮食。2）癌前期病变，家族性多发性直肠腺瘤若不治疗，恶变机率几乎达到100%。3）直肠慢性炎症刺激：溃疡性结肠炎、血吸虫病。4）其他因素：如遗传因素、既往乳腺癌、结肠癌病史等。直肠癌的临床表现：1）排便习惯改变，血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。2）大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻，排便困难，粪少便闭，伴腹痛腹胀，甚至可见肠型并有肠鸣音亢进，消瘦甚至恶病质。直肠癌的预防：由于直肠癌的病因还不完全明确，所以至今还没有特殊的预防办法。下面列举的预防措施，主要是为了减少癌变机会和早期发现病人、早期治疗。 1）积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激；对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确，应早期手术切除，以减少癌变机会。 2）饮食宜多样化，养成良好的饮食习惯，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪、高蛋白饮食，经常吃些含有维生素和纤维素的新鲜蔬菜，可能对预防癌症有重要作用。 3）防止便秘，保持大便通畅。 4）高度重视定期的防癌普查工作，随时注意自我检查，提高警惕性，发现“警戒信号”后，及时进行诊治，做到早发现、早治疗，以提高直肠癌的生存率下面是讨论时间：看大家有那些需要提出来讨论的？殷胜莲：请护士长讲解一下结肠造口灌肠有什么特殊要求？李平：对于结肠造口还纳者，灌肠时注意根据造口的解剖位置从三个方向进行：从造口向右、向下及肛门处