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内蒙古乌海市人民医院（46024224-6）住院病案首页医疗付费方式：健康卡号： 第 1 次入院 病案号：560247姓名 李偌玮 性别1.男2.女 出生日期 2000年10月26日 年龄 11 国籍 中国 （年龄不足1周岁的）年龄 月 新生儿体重 克 新生儿体重 克 出生地 内蒙古乌海市 籍贯 内蒙古乌海市 民族 汉族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他现住址 内蒙古乌海市海勃湾区阳光花园 电话 邮编 016000 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 1.门诊2.急诊3.其他医疗机构转入4.其他入院时间 2011-3-29 18：22 入院科别 心内科 病房 7 转科科别 出院时间 2011-4-25 11:15 出院科别 心内科 病房 7 实际住院 28 天门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编号 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1.无2.有 过敏药物： 死亡患者尸检 1.是2.否 ABO血型 1.A 2.B 3.O 4. AB 5.不祥6.未查Rh血型 1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 主诊医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构： 3.医嘱转院社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构： 4.非医嘱离院 5.死亡 6其他是否有出院31天内再住院计划1.无 2. 有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟呼吸机使用时间 小时肿瘤分期：T N M ;O 期 期 期 期 期；不祥日常生活能力评定量表得分：入院 出院住院费用（元）：总费用 （自付金额 ） 1.综合医疗服务类（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费 （3）护理费 其他费用 ： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影响学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用 ： ） 7.中药类：（14）中成药费： 中草药费： 8.血液和血液制品费：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品类： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。乌 海 市 人 民 医 院入 院 记 录 科室： 病历号： 姓名：李偌玮 单位及职业：无 性别： 男 住 址： 年龄： 11岁 入 院 时 间： 2011年3月29日 籍贯： 内蒙古乌海市 病历采集日： 2011年3月29日 民族： 汉族 病历陈述者： 家属 婚姻： 未婚 可 靠 性： 可靠 主 诉：心悸、气短三天加重1天 现 病 史：该患者于近几月经常出现心悸、气短乏力，时好时坏，于三天前运动后又出现出现心悸、气短不能平卧经休息后症状有所缓解，活动后气短，但无呼吸困难及胸闷，近1天重复出现以上症状去当地医院做心脏彩超显示先天性心脏病（房间隔缺损），故前来我院就诊，门诊于先天性心脏病（房间隔缺损）收入我院大小便如常。 既 往 史：既往我特殊疾病史，否认有肝炎及结核病史 个 人 史：生于内蒙古乌海市未到过地方病及流行病地区，无特殊嗜好。 婚 育 史：未婚 家 族 史：家庭成员中无先天性心脏病史及遗传病史。 以上病史记录属实。 患者/家属签字： 签 字 日 期：体 格 检 查 体温：36.6 C 脉搏：115次/分 呼吸：22次/分 血压：92/52 mmHg 一般情况：发育正常，营养尚好，神智清，体形正常，自主体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。 无肝掌及蜘蛛痣。 淋 巴 结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。 头颅五官：颅形正常，未触及包块，无压痛。眼：结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，眼球无突出， 运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：无畸形。颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈颈静脉无怒张，甲状腺无肿大胸部：胸廓对称，呼吸运动正常节律正常。第1页乌 海 市 人 民 医 院入 院 记 录 科室： 病历号：肺部：语颤正常，胸膜无摩擦感双肺未闻及杂音，双肺未闻及病理性杂音。心脏：视：心前区稍隆起 触：心尖搏动位于左侧锁骨中线内1mg第五肋间处触及心前区有抬举冲动感，未触及震颤 叩：心脏浊音界未见明显异常 听:第一心音亢进，肺动脉第二心音增强腹部：腹平坦无异常隆起未见腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛肝胆未触及无移动性浊音肠鸣音无亢进3-4/分脊柱四肢：脊柱无畸形正常生理弯曲四肢关节活动正常肛门生殖器：未查 神经系统：腱反射：正常 跟腱反射：正常 腹壁反射：正常 提睾反射：正常病理反射：Babinski征：（） Oppenheim征：（） Kernig征（） Brudzinski征（）专科情况： 患者，李偌玮 。男，11岁，于近几月经常出现心悸、气短乏力，时好时坏，于三天前运动后又出现出现心悸、气短不能平卧经休息后症状有所缓解，活动后气短，但无呼吸困难及胸闷，近1天重复出现以上症状去当地医院做心脏彩超显示先天性心脏病（房间隔缺损），故前来我院就诊，门诊于先天性心脏病（房间隔缺损）收入我院大小便如常。入院后查体，T，36.6 C 脉搏：115次/分 呼吸：22次/分 血压：92/52 mmHg ，一般情况尚可，皮肤粘膜无黄染，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官未见异常，颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，呼吸运动正常节律正常，心前区稍隆起。心尖搏动位于左侧锁骨中线内1mg第五肋间处触及心前区有抬举冲动感，未触及震颤，心脏浊音界未见明显异常。第一心音亢进，肺动脉第二心音增强，脊柱无畸形，四肢关节无畸形活动自如，肛门直肠未查，生理反射存在，病理反射未引出。第2页乌 海 市 人 民 医 院入 院 记 录 科室： 病历号：辅 助 检 查 心电图：B超：初步诊断： 1，先天性心脏病（房间隔缺损） 2.病历记录者： 日期： 病历审阅者： 日期：修正诊断/确定诊断 1.诊断修正者： 日期： 腹部：腹平坦无异常隆起未见腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛肝胆未触及无移动性浊音肠鸣音无亢进3-4/分 脊柱四肢：脊柱无畸形正常生理弯曲四肢关节活动正常肛门生殖器：未查 神经系统：腱反射：正常 跟腱反射：正常 腹壁反射：正常 提睾反射：正常病理反射：Babinski征：（） Oppenheim征：（） Kernig征（） Brudzinski征（）专科情况：患者，李偌玮 。男，11岁，于近几月经常出现心悸、气短乏力，时好时坏，于三天前运动后又出现出现心悸、气短不能平卧经休息后症状有所缓解，活动后气短，但无呼吸困难及胸闷，近1天重复出现以上症状去当地医院做心脏彩超显示先天性心脏病（房间隔缺损），故前来我院就诊，门诊于先天性心脏病（房间隔缺损）收入我院大小便如常。入院后查体，T，36.6 C 脉搏：115次/分 呼吸：22次/分 血压：92/52 mmHg ，一般情况尚可，皮肤粘膜无黄染，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官未见异常，颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，呼吸运动正常节律正常，心前区稍隆起。心尖搏动位于左侧锁骨中线内1mg第五肋间处触及心前区有抬举冲动感，未触及震颤，心脏浊音界未见明显异常。第一心音亢进，肺动脉第二心音增强，脊柱无畸形，四肢关节无畸形活动自如，肛门直肠未查，生理反射存在，病理反射未引出。第3页乌 海 市 人 民 医 院病 程 记 录 姓名： 病历号：2011-3-29 11 首 次 病 程 记 录患者姓名：李偌玮 性别：男 年龄：11岁 因“心脏 房间隔缺损” 于2011年3月29日 18:22 收入院。（一）病例特点： 1、患者主因“心脏 房间隔缺损 ”入院。 少年 男性，慢性病程 2、现 病 史：该患者于近几月经常出现心悸、气短乏力，时好时坏，于三天前运动后又出现出现心悸、气短不能平卧经休息后症状有所缓解，活动后气短，但无呼吸困难及胸闷，近1天重复出现以上症状去当地医院做心脏彩超显示先天性心脏病（房间隔缺损），故前来我院就诊，门诊于先天性心脏病（房间隔缺损）收入我院大小便如常。 3、既 往 史：既往我特殊疾病史，否认有肝炎及结核病史 4、查 体：T，36.6 C 脉搏：115次/分 呼吸：22次/分 血压：92/52 mmHg ，一般情况尚可，皮肤粘膜无黄染，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官未见异常，颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，呼吸运动正常节律正常，心前区稍隆起。心尖搏动位于左侧锁骨中线内1mg第五肋间处触及心前区有抬举冲动感，未触及震颤，心脏浊音界未见明显异常。第一心音亢进，肺动脉第二心音增强，脊柱无畸形，四肢关节无畸形活动自如，肛门直肠未查，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：患者，李偌玮 。男，11岁，于近几月经常出现心悸、气短乏力，时好时坏，于三天前运动后又出现出现心悸、气短不能平卧经休息后症状有所缓解，活动后气短，但无呼吸困难及胸闷，近1天重复出现以上症状去当地医院做心脏彩超显示先天性心脏病（房间隔缺损），故前来我院就诊，门诊于先天性心脏病（房间隔缺损）收入我院大小便如常。入院后查体，T，36.6 C 脉搏：115次/分 呼吸：22次/分 血压：92/52 mmHg ，一般情况尚可，皮肤粘膜无黄染，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官未见异常，颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，呼吸运动正常节律正常，心前区稍隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线内1mg第五肋间处触及心前区有抬举冲动感，未触及震颤，心脏浊音界未见明显异常。第一心音亢进，肺动脉第二心音增强，脊柱无畸形，四肢关节无畸形活动自如，肛门直肠未查，生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：B超: 心电图： （二）初步诊断： 1、心脏 房间隔缺损 （三）诊断依据： 1、病 史：心悸、气短三天加重1天 2、病 体：第一心音亢进，肺动脉第二心音增强 3、辅助检查：心前区稍隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线内1mg第五肋间处触及心前区有抬举冲动感 （四）鉴别诊断：不少于2种，按诊断