早产的预测和诊治.

早产的预测 诊断及治疗 早产分娩在中国的发生率 一般早产约占分娩总数的5 15 我国现有人口近13亿多 近年来的出生率在12 29 左右每年出生人口近1600万 因此估计每年出生的早产儿有一百多万 统计量2004 早产的治疗目标 23至26周之间的婴儿保胎增加一天 存活率增加3 早产的治疗目标 减少新生儿的死亡率和残疾率容许更多时间让胎儿在母体内发育容许足够时间进行皮质类固醇治疗 需7天 在离开母体前 促进胎儿肺部成熟减少NICU花费减少表面活性剂的花费 约5000元 人 目前中国使用的早产治疗药物 1 受体激动剂利托君 安宝 Anpo 孕得定Yutodin 沙丁胺醇 Ventoline 特布他林 Bricanyl 2 钙通道阻滞剂硝苯地平 Adalat 3 硫酸镁4 前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛 先兆早产的概念 产科专家认为 先兆早产的诊断 应该是还没有发生宫口 宫颈的变化的时候如果已经发生宫口 宫颈的变化了 即已经可以诊断早产 先兆早产的诊断 先兆早产的危险因素流产史 或有早产史消瘦 营养不良妊娠年龄 18岁 或 40岁吸烟史 酗酒 工作劳累 卫生习惯差 成瘾药物 情绪不良等外伤贫血 先兆早产的诊断 先兆早产的危险因素孕前体重不足宫颈机能不全 宫颈缝合术后子宫畸形感染宫腔压力大 如多胎妊娠 羊水过多 先兆早产的诊断 先兆早产的症状腹壁发紧下腹坠胀腰背酸痛见红或血性分泌物轻微的宫缩 先兆早产的治疗 卧床休息有研究显示 仅仅卧床休息并不能减少早产发生 并增加患者心理压力 各位专家的意见不统一 CochraneDatabaseSystRev 2004 1 CD003581HealthCareWomenInt 2001Jan Feb 22 1 2 29 47 先兆早产的治疗 药物抑制宫缩控制症状诊断性治疗寻治病因 先兆早产的治疗 药物抑制宫缩的目的控制先兆早产症状尽早阻断早产进程积极诊治早产病因诊断性治疗抑制宫缩的同时 判断早产发生的可能性 先兆早产的治疗 抑制宫缩的药物16周前 孕激素16周后 2受体激动剂孕激素硫酸镁钙离子阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂一氧化氮供体等宫颈环扎术等 早产的定义 早产的定义上限全球统一 即妊娠不满37周分娩 下限设置各国不同 与其新生儿治疗水平有关 现在新的指南仍然采用妊娠满28周或新生儿出生体重 1000g的标准 自发性早产未足月分娩未足月胎膜早破治疗性早产妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者 即医源性或复杂的病理产科因素WHO定义早产 妊娠大于20周至37周分娩20 28周 超早早产 veryextremepretermlabor 28 32周 早早产 extremepretermlabor 32 34周 轻微早产 mildpretermlabor 34 37周 近足月产 早产的流行病学 美国活产儿中早产儿的比例1990to2004 HoyertDL etalPediatrics2006Jan 117 1 168 83 早产儿的预后 所有死亡新生儿中28 为早产儿 占无畸形儿死亡中的70 早产儿死亡率 32周小孕周早产儿 为186 4 1000 死亡率是足月产婴儿的75倍 孕周小于32周的早产儿 有20 存活不到一年 早产的近远期并发症 近期 呼吸窘迫综合征 脑室内出血 支气管肺发育不全 动脉导管未闭 早产儿视网膜病变 坏死性小肠结肠炎 呼吸暂停 高胆红血症 低血糖 红细胞减少 视觉 听觉障碍等疾病远期 大脑瘫痪 慢性肺部疾病 感知与运动发展缺陷和学习能力低下 不同孕周早产儿预后 与体重有关 孕周对胎肺成熟度的影响更为重要胎肺成熟度24周前 胎肺解剖发育不健全 肺泡发育较少 肺表面活性物质转移至肺泡表面很少 早产儿存活率极低25 28周 胎肺解剖发育健全 肺泡已有较好发育 但肺表面活性物质很少 早产儿存活率很低28 32周 肺表面活性物质生成增多 需高水平新生儿科支持 提高早产儿存活率32 34周 肺表面活性物质急剧增加 胎肺接近成熟 早产儿存活率增加大于34周 胎肺基本成熟 不同孕周早产儿预后 不同孕周早产相关疾病和严重程度不同定义分类28 32周 早早产 extremepretermlabor 占远期神经系统发病率的50 占新生儿死亡率的60 34 37周 近足月早产 与足月产儿患病率 死亡率几乎没有差异30周前 胎儿在母体内增加1天 生存率提高3 国家不同此数值不同 在美国新生儿存活率由24周至25周每天上升4 不同孕周早产后经复苏的婴儿的生存情况 MercerBMObstetGynecol2003 101 178 93 Resultsofacommunity basedevaluationof8523deliveries 1997 1998 ShelbyCounty Tennessee 存活婴儿胎龄与病率关系 MercerBMObstetGynecol2003 101 178 93 Resultsofacommunity basedevaluationof8523deliveries 1997 1998 ShelbyCounty Tennessee 早产的高危因素 2002 2003年我国16个省 自治区 直辖市的77所城市6179名早产儿分析 母亲流产史 36 8 多胎 20 1 胎膜早破 19 8 妊高症 12 6 早产的诊断 有规律性宫缩 通常20分钟内至少4次 宫口扩张2cm以上 及宫颈管消失80 无需子宫进一步的变化 既可诊断为早产临产 早产的预测 高危因素妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩 或20分钟内出现至少3次以上宫缩 持续20 30秒除有宫缩外 应注意宫颈形态学的改变 早产的预测 超声测量宫颈管的长度 妊娠期宫颈长度正常值经腹 3 2 5 3cm经阴道 3 2 4 8cm经会阴 2 9 3 5cm宫颈长度 3cm是排除早产发生的较可靠指标对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的 伴宫颈长度缩短才有意义 早产的预测 fFN 胎儿纤维连接蛋白是一种糖蛋白正常妊娠20周前 阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变22 35周间 应呈阴性36周后 可呈阳性 早产的预测 fFN 孕24 35周间fFN阳性 先兆早产症状预测早产敏感度50 左右特异度80 90 1周内分娩敏感度71 特异度89 fFN阴性 先兆早产症状1周内不分娩的阴性预测值为98 2周内不分娩为95 早产的预测 宫颈长度 fFN 有先兆早产症状 胎膜未破 宫颈长度 3cm者 可查fFNfFN阳性 则早产风险增加注意事项fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声24小时内禁止性交 早产的治疗 宫缩抑制剂需要考虑胎龄 早产的原因和药物禁忌证等因素抗生素治疗如果有感染发生或有胎膜早破促胎肺成熟促进胎儿生长分娩方式 抑制宫缩 在早产处理中有短期好处可以延长妊娠时间 赢得时间给予皮质激素 以增加肺成熟 降低NRDS的严重程度 减低IVH的发生风险单独使用宫缩抑制剂方面 目前无确凿研究表明可以直接改善存活新生儿的结局 宫缩抑制剂 硫酸镁 作用机理高浓度的镁离子在细胞膜上竞争钙离子结合位点 防止钙内流 降低子宫肌细胞内钙离子浓度需密切监测高镁血症 注意镁中毒定时监测呼吸 16次 分 尿量 17ml h 膝反射 消失 Mg2 浓度应用时应备好拮抗剂 葡萄糖酸钙在北美得到广泛应用 硫酸镁的应用 推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗 循证研究指出 硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险 而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度 25 硫酸镁16ml加于5 葡萄糖液100ml中 在30 60分钟内静脉滴注完 后以1 2g h的剂量维持 每日总量不超过30g 用药过程中必须检测镁离子浓度 密切注意呼吸 膝反射及尿量 宫缩抑制剂 硫酸镁 副反应 血管扩张作用 头痛 出汗 发热 面色潮红 恶心 呕吐 心悸胎心基线变异减低 中毒水平会造成呼吸骤停咀嚼肌松弛 膝腱反射消失是中毒的早期体征1 5 2 5mmol L可抑制宫缩浓度较高可抑制呼吸 抑制心跳 安宝 盐酸利托君 药代动力学 注射剂 0 15mg 分 15滴 分 1小时达最高血药浓度 32 55ng ml 分布半衰期6 9分钟 消除半衰期1 7 2 6h 90 在24h内经尿排出片剂 单次口服10mg 30 60分钟血药浓度达到最高5 15ng ml 90 在24h内经尿排出 安宝注射剂应用目的与时机 应用目的 抑制宫缩 防治早产延长孕龄 借机寻找病因 促肺成熟 宫内转运患者被诊断为先兆早产或早产的时候应用此时患者出现宫缩 宫口变化 孕期用药属于B类作用机理刺激子宫平滑肌上的 2肾上腺素能受体降低细胞内钙离子浓度 2受体激动剂 利托君 安宝 只单纯有 1或 2活性的药物目前尚无安宝不仅可刺激子宫平滑肌上的 2肾上腺素能受体 还可以刺激心肌平滑肌 1肾上腺受体对心脏的刺激效应包括增加心输出量 加快母儿的心率 这可以做为利托君 安宝 起效的标志 安宝 应用方法 安宝 2支100mg 加入液体500ml 静点起始剂量5滴 min 0 05mg min 每10min增加5滴直至宫缩被抑制最大量35滴 min 0 35mg min 维持静点到宫缩完全停止后继续维持12小时以上 安宝片剂维持治疗的应用方法 结束输注前半小时 口服片剂10mg 1片 最初24h内Q2h服用 即12片 日后渐减量 安宝 副作用 发生频率症状80 100 心率加快 脉压差增加10 50 心悸 震颤 恶心 呕吐 焦虑 红斑5 10 神经过敏 心烦意乱 坐立不安 心绪不宁 焦虑1 3 肺水肿 胸痛 胸闷 心律失常 过敏性休克 皮疹 心脏杂音 上腹痛 肠梗阻 胃胀 便秘 腹泻 呼吸困难 过度换气 溶血性黄疸 糖尿 乳酸性酸中毒 发汗 寒战 瞌睡 衰弱 注意事项 心率加快 孕妇和胎儿心率加快 评价疗效的指标之一 受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳 心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制 一般患者在静脉应用后1 2小时心血管反应可耐受 一般患者心率在100 120次 分钟范围内 宫缩会得到很好的抑制 注意事项 心率加快 调节宫缩抑制与心血管反应的平衡 应以患者可耐受的心血管反应下的最小宫缩抑制剂量维持静点以低剂量开始静点 给患者适应的时间宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂量健康孕妇心率控制在120次 分钟以下 超过120次 分钟可适当减小滴速 注意事项 心率加快 母体心率反映了血中的药物浓度 可以母体的心律临床评价剂量是否足够如果母亲的心率没有达到一定水平 说明血浆的药物浓度没有达到治疗浓度 注意事项 血糖增高 原因 影响肝糖原 肌糖原分解处理无糖尿病患者可以不予治疗 停药后24h内可恢复正常糖尿病患者慎用 应严密监测血糖 避免酮症酸中毒 必要时可加用胰岛素或停药必要时液体可用生理盐水 注意事项 肺水肿 引发原因和风险影响肾素 血管紧张素分泌 水代谢紊乱 水钠储留长期大量补液合并心脏病持续性心动过速 140次 分钟子痫多胎妊娠与皮质类固醇合用滴速过快 预防 控制液量不超过2000ml 日治疗 减量或停药 利尿剂 使用安宝的注意事项 掌握适应证和禁忌证低剂量开始静点 左侧卧位 必要时可吸氧口服片剂最大量不超过12片 天 应用安宝的注意事项 静点安宝后的最初4个小时心电监护 4小时后可定期监测各项生命体征观察宫缩情况应用安宝前需做糖尿病筛查 妊娠期糖尿病者酌情应用安宝 监测血糖 必要时联合应用胰岛素血钾 静点安宝1周以上 需要监测血钾 必要时补钾长期应用者 应进行肝功能监测 其它 2受体激动剂 硫酸舒喘灵片特布他林 消炎痛 吲哚美辛 片剂 直肠给药 首量100mg 此后25mg Q4 6h或50mg Q6h口服给药 50mg Q8h 24小时后25mg Q6h 日 200mg 在32周前使用 应监测羊水量和动脉导管的宽度禁忌 胃溃疡 肾病 羊水少 凝血系统障碍 前列腺素合成酶抑制剂 注意 可通过胎盘 对胎儿心血管有作用 特别是胎儿动脉导管狭窄或早闭合 导致肺A高压 还可减少胎儿尿量 增加新生儿脑室内出血的发病率副反应 头痛 恶心 胃肠不适 心痛定 片剂 硝苯地平首量10mg舌下含服 20min后可加服1次 此后10mgq6 8h口服或 首剂口服20mg 以后10 20mg q6 8h注意 可增加镁离子毒性 应避免与MgSO4合用 血压下降可减少胎盘灌流量副反应 头晕 潮热 心悸 鼻出血 低血压等部分研究显示有较好的抑制宫缩的作用 钙通道阻滞剂 催产素受体拮抗剂 阿托西班 循证医学有效的宫缩抑制剂作用机理 非肽类的催产素受体拮抗剂 占领催产素受体而起效 防止第二信使的形成及钙离子的转移 长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性 最早报告在1987年 此后1995年 1996年 2001年均有国际上多中心研究报道 效果与 受体激动剂相似 副反应明显减少 以消化系统症状为主在欧洲得到广泛使用 阿托西班的结构 催产素 阿托西班 抑制子宫收缩达峰时间2 8分钟血浆半衰期为13分钟母体胎儿约12 胎儿循环中无蓄积对脂质和碳水化合物代谢无影响 药效学和药代动力学 研究的结果 疗效 7天未娩率 阿托西班 受体激动剂 59 7 47 4 研究的结果 证实对孕妇的安全性 发生率 发生率 证实对胎儿的安全性 安全性 孕妇心血管不良事件大幅降低 p 0 001 研究的结果 阿托西班 受体激动剂 8 3 81 2 发生率 研究的结果 因不良事件而停药的情况大幅减少 孕妇的百分率 p 0 001 阿托西班 受体激动剂 1 1 15 4 标准给药方案 18小时方案 1瓶0 9毫升 小 4瓶5毫升 大 先注后滴 依保