钾代谢、酸碱代谢失衡护理

第二章外科体液失调患者的护理 第三节体液失衡患者的护理 二 钾代谢失衡患者的护理 护理评估1 健康史评估是否存在导致钾代谢失调的各种因素 如长期禁食 少食 呕吐 腹泻 肾衰竭多尿期 是否进行补钾治疗 肾衰竭 挤压综合症等 有无周期性钾代谢失调的发作史 既往史和家族史 二 钾代谢失衡患者的护理 护理评估2 身体状况评估患者肌力 胃肠蠕动的情况 心功能正常与否 血清钾浓度及心电图检查是否正常等 3 心理 社会状况患者及家属对疾病的认知程度 心理反应和承受力 二 钾代谢失衡患者的护理 护理诊断与预期目标1 活动无耐力与钾代谢失调和肌无力有关预期目标 患者血钾恢复正常 活动耐受力增强 2 有受伤的危险与四肢肌肉软弱无力 眩晕及意识不清有关 预期目标 患者对受伤危险的认知度增加 未出现受伤现象 二 钾代谢失衡患者的护理 3 有便秘的危险与体液丢失 液体摄入不足 低钾血症 活动减少或食物摄入量减少有关 预期目标 患者未出现便秘4 知识缺乏缺乏低钾 高钾血症病因 治疗等相关知识 预期目标 患者了解预防钾代谢失衡的相关知识 二 钾代谢失衡患者的护理 5 疼痛与高钾血症引起的肌抽搐有关预期目标 疼痛缓解或解除6 腹泻与高钾血症引起的肌肉应激性增强有关预期目标 患者胃肠道功能恢复7 潜在并发症 心律失常 心搏骤停预期目标 患者未出现心律失常 心搏骤停等并发症 或及时发现和处理 二 钾代谢失衡患者的护理 护理措施 一 恢复血清钾水平 增强活动耐受力1 血钾浓度的动态监测 每1小时测血电解质1次 血钾值接近3 5mmol L 改为0 3 氯化钾静脉输注 血钾接近5 0mmol L 应停止静脉补钾 重度低钾可继发代谢性碱中毒而加重低钾血症 应1 2h监测动脉血气分析1次 也要及时纠正酸碱平衡 二 钾代谢失衡患者的护理 护理措施 一 恢复血清钾水平 增强活动耐受力握拳可使静脉血钾浓度增高 不使用小口径的针头 运松要及时 切忌震荡 避免溶血 杜绝在输钾管道采血 预防假性高钾血症 二 钾代谢失衡患者的护理 护理措施 一 恢复血清钾水平 增强活动耐受力2 去除病因的护理这是重要的护理措施之一 1 低钾血症的患者 遵医嘱给予止吐 止泻等药物 减少钾的继续丢失 指导患者选择含钾丰富的食物 如新鲜水果 蔬菜 蛋 奶 肉类 橘子汁 番茄汁等 食物补钾最自然 口服氯化钾 补钾方法安全 但会刺激胃粘膜引起恶心 呕吐等反应 在饮水后服用为宜 二 钾代谢失衡患者的护理 2 对高钾血症患者保证足够的热量摄入 避免体内蛋白质 糖原的大量分解 导致钾离子过高 避免输库血禁食含钾高的食物或药物 二 钾代谢失衡患者的护理 护理措施 一 恢复血清钾水平 增强活动耐受力3 维持血钾正常水平这是护理的关键措施 1 临床上常用的钾制剂为10 氯化钾 静脉补钾原则 禁止静脉推注 钾离子骤然升高 心跳骤停 尿畅补钾 静脉补钾前了解肾功能 尿量达到40ml h或500ml d才可补钾 补钾总量不能过多 一般每日补钾40 80mmol 每克氯化钾13 4mmol钾 每天不超过3 6g 二 钾代谢失衡患者的护理 静脉补钾原则 补钾浓度不能过高每升输液中含钾量不能超过40ml L 1升最多加氯化钾30ml 补钾速度不能过快 一般每分钟不超过60滴 二 钾代谢失衡患者的护理 2 高钾血症的患者 落实促进K 转移入细胞内或促使K 排泄的医嘱 输注5 碳酸氢钠 先静脉注射60 100ml 再静脉滴注100 200ml 或葡萄糖液体加胰岛素保留灌肠或腹膜透析和血液透析 二 钾代谢失衡患者的护理 二 防止意外伤害四肢肌无力易发生受伤的危险 去除环境中危险品 减少意外发生 加床栏 适当约束 防止意外 二 钾代谢失衡患者的护理 二 防止意外伤害护士和患者家属共同制定活动计划 患者床上主动活动外 他人协助床上被动活动 根据患者情况及时调整活动内容 时间 形式和幅度 避免失用性肌萎缩 二 钾代谢失衡患者的护理 三 预防并发症严密观察病情 血钾检测 补钾过程中观察患者肢体肌力 呼吸困难等症状改善 一般补钾3g后症状有所好转 严重低钾会呼吸机麻痹 及早建立人工呼吸通道 呼吸机辅助呼吸 加强呼吸道管理 二 钾代谢失衡患者的护理 三 预防并发症大剂量静脉滴注时 用心电监护仪 注意有无T波高尖 QRS波群增宽等高血钾特征 同时 注意出现低血压 眩晕 呼吸困难等临床表现 立即停止补钾 二 钾代谢失衡患者的护理 三 预防并发症若出现心搏骤停 应做好心肺复苏的急救后复苏后护理 二 钾代谢失衡患者的护理 四 补钾时疼痛的护理钾离子对血管壁有强烈的刺激作用 使支配血管的神经兴奋 引起血管收缩甚至痉挛 致血流速度减慢 局部含钾浓度相对较高而引起疼痛 补钾时选择大静脉或深静脉置管 以减少局部刺激 避免同一静脉或同一部位反复穿刺 二 钾代谢失衡患者的护理 四 补钾时疼痛的护理在常规穿刺后 针抦逆时针翻转180 至对侧固定 二 钾代谢失衡患者的护理 四 补钾时疼痛的护理在高浓度快速补钾时 保持原浓度不变 开通第二支静脉 各自以原来一半速度补钾 能减少疼痛和静脉炎的发生 输液过程中出现疼痛时 可用无菌干棉签取硝酸甘油于局部螺旋式轻轻涂擦 可解除血管痉挛 二 钾代谢失衡患者的护理 五 静脉炎的预防及护理在穿刺部位放置热水袋 给予保暖 减少血管痉挛 使血管壁扩张 通透性增高 减少静脉炎症状 但防止烫伤 水温不能超过50 如果出现液体外渗 立即更换输液部位 局部使用50 硫酸镁湿敷 防止局部坏死 二 钾代谢失衡患者的护理 六 心理护理做好耐心 细致的解释工作 给予精神上的安慰 补钾时 说明补钾的重要性 解释疼痛是用药刺激引起的 让患者积极配合治疗 早日康复 三 酸碱代谢失衡患者的护理 护理评估1 健康史有无导致酸碱失调的原发疾病如腹泻 肠瘘 胰瘘 呕吐 长期胃肠减压 电解质失调 急性肺水肿及过度通气等 有无过量使用酸性或碱性药物等 有无手术史和既往史等 三 酸碱代谢失衡患者的护理 护理评估2 身体状况患者的呼吸频率 节律 深度及气味异常 患者心律和心率是否正常 患者有无头痛 嗜睡或昏迷 有无体液及电解质失调的表现等 3 辅助检查动脉血气分析结果4 心理 社会酸碱失衡患者起病急 且症状明显 感焦虑与恐惧 护士应对患者进行认真心理评估 采取护理措施 三 酸碱代谢失衡患者的护理 护理诊断与预期目标1 低效性呼吸型态与呼吸困难 呼吸道梗阻有关预期目标 患者能维持正常的气体交换型态 2 口腔黏膜受损与代谢性酸中毒所致呼吸深快有关预期目标 患者口腔黏膜完整 能保持基本口腔卫生 三 酸碱代谢失衡患者的护理 护理诊断与预期目标3 意识障碍与代谢性酸中毒抑制脑代谢活动 呼吸性酸中毒缺氧引起脑水肿有关 预期目标 患者意识状态恢复正常 4 有受伤害的危险与代谢性酸中毒致意识障碍有关 预期目标 患者不发生损伤 三 酸碱代谢失衡患者的护理 护理诊断与预期目标5 体液不足与长期呕吐有关预期目标 患者体液不足得到纠正6 潜在并发症休克 高钾血症 低钾血症等预期目标 患者未发生并发症 或并发症得到有效预防 或及时发现和处理 三 酸碱代谢失衡患者的护理 护理措施 一 遵医嘱用药并加强监测监测病人的病情变化 对患者的生命体征 电解质和血气分析结果动态呢监测 代谢性酸中毒患者 应用碳酸氢钠过量可致代谢性碱中毒 表现为呼吸浅慢 脉搏不规律及手足抽搐 代谢性