急性呼吸道感染

急性呼吸道感染 全球儿童年死亡约1100万 5种主要杀手分别是 肺炎 腹泻 麻疹 疟疾 营养不良 5岁呼吸道感染死亡率40 10万 肺炎占死亡总数1 3 1 4 呼吸道感染是儿科最常见病 上呼吸道感染 ARI 占平常门诊量的50 70 肺炎 占住院患儿的24 5 65 2 小儿呼吸道生理解剖特点及临床意义小儿呼吸系统有自己特有的解剖 生理 免疫学特点 与小儿易患呼吸道疾病密切关联 必须充分认识 一 解剖特点 1 鼻鼻腔较狭窄短小鼻粘膜柔嫩 血管丰富 感染时常常肿胀阻塞气道 出现呼吸困难 张口呼吸等上气道阻塞综合征 解剖特点 2 鼻泪管和咽鼓管 鼻泪管短 开口近内眦 瓣膜发育差 鼻腔感染易逆行引发结膜炎 咽鼓管宽 短 直 水平 鼻咽炎易中耳炎 解剖特点 3 鼻窦新生儿颌窦和筛窦极小 2岁增大 12岁发育充分 额窦2 3岁出现 13岁发育充分 蝶窦3岁通鼻腔 6岁增大快 鼻窦粘膜与鼻腔相通 窦口较大 鼻咽炎易致鼻窦炎 解剖特点 4 咽 窄且直 咽扁桃体 腺样体 6月 腭扁桃体1岁方发育 4 10岁高峰14 15岁渐退化 发炎多见年长儿 腺样体肥大常是阻塞性睡眠低通气呼吸暂停综合征原因 解剖特点 5 喉 漏斗型 腔狭窄 声门狭小 软骨柔软 粘膜柔嫩 血管及淋巴组织丰富 轻微炎症就可见声哑 吸气性呼吸困难等喉梗阻症状 解剖特点 6 气管 支气管 短 窄 粘膜柔嫩 血管丰富 软骨柔软 弹力组织缺乏 粘液腺分泌不足 纤毛运动差 易感染及感染后充血水肿致呼吸困难 右支气管短而粗 异物易进入 毛细支气管平滑肌5月前薄而少 婴儿喘息为粘膜肿胀 分泌物阻塞所致 支气管解痉药效差 解剖特点 7 肺肺泡面积及数量少 弹力纤维差 血管丰富 间质旺盛 肺含血多含气少 易感染及引发粘液阻塞 间质炎症 肺气肿 肺不张 解剖特点 8 胸廓 呈桶状 肋骨水平 膈肌高 胸腔小肺脏大 呼吸肌发育差 代偿力差 易呼吸困难 通换气障碍 缺氧和发绀 纵膈较大 积液时容易移位 二 生理特点 1 年龄越小 呼吸越快 节律可不规则 新生儿40 44次 分 1岁30次 分 3岁24次 分 7岁22 分 14岁20 分 18岁16 18 分 生理特点 2 婴幼儿呼吸肌发育不全 胸廓活动范围小 多为腹膈式呼吸 随着呼吸肌发育 腹膈式呼吸过渡到胸腹式呼吸 7岁后混合式呼吸 生理特点 3 呼吸功能 1 肺活量 vitalcapacity 50 70ml kg 安静时年长儿用肺活量的12 5 婴儿用30 左右呼吸 储备量小 代偿力仅2 5倍 成人则10倍 小儿易呼吸功能不全 生理特点 3 呼吸功能2 潮气量小 6 10ml kg 年龄越小 潮气量越小 死腔 潮气量比重 成人 生理特点 3 呼吸功能3 气道阻力 由于气管狭小 气道阻力 成人 因此喘息机会多于成人 生理特点 3 呼吸功能4 每分钟通气量和气体弥撒量按体表面积算与成人相近 免疫功能特点 特异非特异性免疫功能差 咳嗽反射 纤毛运动 肺泡吞噬细胞功能不足 T辅助细胞功能不足 吸入尘埃及异物颗粒不容易清除 SIgAIgG IgG2 乳铁蛋白 溶菌酶 干扰素 补体数量低微且功能不足易患呼吸道感染 急性上呼吸道感染Acuteupperrespiratoryinfection AURI 简称上感 感冒 按感染部位及主要累及器官诊断急性鼻炎 急性咽炎 急性扁桃体炎等 以环状软骨为界分为上 下呼吸道 Respiratorysystemwasdividedintoupperandlowerrespiratorytractfromringgristle 环状软骨以上呼吸道 鼻 咽 喉 会厌 扁桃体等 的感染 称上呼吸道感染 上感的常见病原1 病毒 鼻 RV RSV 流感 FkuV 副流感 paraFluV 腺病毒 ADV EB病毒 SARS冠状V SARS CoV 单纯疱疹V 风诊V 肠道微小V 甲型H1N1流感V 人类偏肺V Hmpv 人冠状V HCoV 人搏卡V HBoV 多瘤V PyV 上感的常见病原2 细菌 溶血性链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌等 15 30 患儿与感染支原体 衣原体有关 肺炎支原体常引起下呼吸道感染 也致上呼吸道感染 1 普通型上感症状鼻塞 流涕 喷嚏 干咳咽痛或不适 可热 头痛 乏力 吐泻 腹痛 肠系膜淋巴结炎时右下腹痛 有时易与阑尾炎混淆 幼儿全身症状明显 可高热及热惊厥 普通型上感体征咽充血 可见扁桃体肿大 下颌及颈部淋巴结肿大 肠道病毒感染者可有皮疹 轻者3 4天自愈 重者可热达1周 多数病程3 7日 2 咽炎型普通上感症状但咽痛明显 咽红肿 扁桃体肿大 可有粘液和脓性分泌物 颈等处淋巴结肿大压痛 可引发疱疹性咽峡炎 胸膜炎 心包炎 3 流感综合征型 突然发热 头疼 全身肌肉酸痛 乏力 衰弱 咽喉痛 鼻粘膜充血 咳嗽明显 多数3 5天缓解 而咳嗽 乏力可 2周 10 并发下呼吸道感染 4 疱疹性咽峡炎 herpangina 柯萨奇A组病毒引起 好发夏秋 高热 咽痛 流口水 厌食 呕吐 咽充血 可见2 4mm大小灰白色的疱疹 周围有红晕 1 2破溃成溃疡 病程1周左右 5 咽结合膜热 pharyngoconjunctivalfever 腺病毒3 7型引起 好发春夏 发热 咽炎 结膜炎 咽充血可见白色点块状分泌物 周边无红晕 球结膜充血 出血 颈及耳后淋巴结肿大 病程1 2周 上感易并发细菌感染 此时症状更重 可伴畏寒 寒颤血WBC CRP 更易并发鼻窦炎 中耳炎 扁桃体周围脓肿 颈淋巴结炎 喉炎 支气管炎 肺炎 风湿病 肾炎等 急性感染性喉炎 acuteinfectiouslaryngitis 喉部粘膜急性弥漫性炎症 中医称急喉喑 暴喑等症 风热风寒外邪侵袭 声门开合不利所致 常由副流感 流感病毒 腺病毒 金葡菌 链球菌 肺炎链球菌等引起 起病急 症状重 日轻夜重 可发热 犬吠状咳嗽 声嘶 吸气性喉鸣和三凹征 重者发绀 烦躁 面色苍白 甚至窒息死亡 检查咽 喉 声带等充血 呼吸 心率 血氧等改变 常有不同程度喉梗阻 喉梗阻分度 度 仅活动时有吸气性喉鸣和呼吸困难 度 平静有喉鸣及呼吸困难 肺有喉传导音或管状呼吸音 心率加快 度 度基础上缺氧烦躁发绀 惊恐 出汗 呼吸音降低 心率快 心音低 度 衰弱 昏睡 呼吸无力 三凹反不明显 面色苍白发灰 呼吸音几乎消失 仅有气管传导音 心律不齐 心音低钝 弱 诊断根据起病急 声哑 犬吠咳嗽 喉鸣及吸气性呼吸困难可诊断 应与白喉 急性会厌炎 喉痉挛 喉或气管异物 先天性喉畸形等所致的喉梗阻鉴别 急性气管 支气管炎 acutetracheobronchitis 1 上感症状 咳嗽或喘息等较长较重 呼吸音增粗 或不固定散在性干罗音或粗中湿罗音 痰鸣 胸片肺纹理增粗等改变 2 学龄前儿易喘息 常见者有几种 2 1喘息性支炎 2 2早期一过性喘息 2 3早期持续性喘息 2 4迟发型喘息 哮喘等 小儿喘息特点 多见 3岁 病史中有湿疹等过敏史 有类哮喘的表现 可反复发作 少数发展为哮喘 或是哮喘的早期表现 慢性支气管炎1 概念 支炎咳嗽 咳痰伴或不伴喘息等症状每年发作3个月以上 连续发作 2年 2 胸片表现 肺纹理增多 粗乱 变型 气管壁增厚呈双轨征 感染时支气管周围有片状毛糙模糊阴影 呈支气管周围炎改变 3 辅助检查 血嗜酸粒细胞可 痰可见纤毛柱状上皮 基底细胞及各种白细胞 脓细胞 痰SigA T 细胞亚群CD3CD4及CD4 CD8比植下降 类风湿因子 抗核抗体等检出阳性率较一般人高 毛细支气管炎Bronchiolitis1 概述 RSV Adv 副流感 hMPV 人类偏肺病毒 MP等引起的毛细支气管及肺泡的急性炎症 又称喘憋性肺炎 好发2岁特别6月内儿 以喘憋 三凹征和气促为临床特点 2 病理生理 毛细支气管 75 300 m 上皮坏死 脱落 纤维栓子 淋巴C浸润 粘膜充血水肿 腺体增生 粘液分泌 平滑肌收缩 广泛细支阻塞 肺气肿 肺不张 呼气呼吸困难 喘憋 下侵肺泡 肺间质 通气换气障碍 临床表现 初 前驱期 低热 卡他症状 消化紊乱 咳嗽 24h进入 喘憋期 呼吸快 呼气延长 大量哮鸣音三凹征阳性 重者发绀 烦躁PO2 PCO2 心率快 肝大 真性和假性 肺炎期 喘息症状及肺部喘鸣音减弱 肺部大中小湿啰音增多或较前明显 咳嗽及咳痰增多中毒症状 烦躁等可持续 减轻或加重 恢复期 一般改善 咳喘减轻 痰较多 肺部可有痰鸣 重症可出现全身炎症反应综合征及心衰 心肌炎 脱水 呼酸 呼衰 脑病 肠麻痹等器官损伤及功能不全 毛细支气管完全梗阻可听不到呼吸音及啰音 胸片 肺气肿 肺不张 纹理粗乱 支气管周围炎 小儿肺炎 肺炎是多种病原菌引起的肺充血 水肿炎性细胞浸润和渗出性病变 可发生于任何人群 临床表现主要有发热 咳嗽咳痰呼吸困难 肺部X线炎性浸润阴影综合征 一 肺炎的分类1 ICD分类 如婴幼儿重症支气管肺炎 ALI ARDS 肺炎休克 重症毛细支气管肺炎 或重症婴幼儿毛细支气管肺炎 等诊断名称的ICD编码分类 小儿肺炎的分类2 病理分类 大叶性肺炎 节段性肺炎 多为年长儿 支气管肺炎 间质性肺炎 混合性肺炎 新生儿肺炎 毛细支气管肺炎 肺炎分类3 病因分类 病毒性 细菌性 真菌性 支原体 衣原体 原虫性 吸入性 过敏性等 RSV 流感病毒IFV A B 副流感病毒PIFV 腺病毒ADV仍是引起新近急症婴幼儿急性下呼吸道感染 ALRI 或肺炎的最重要病原 肺炎分类4 病程分类 急性肺炎 病程 1个月 迁延性肺炎 病程在1 3个月 慢性肺炎 病程 3个月 5 病情分类 轻症 呼吸外系统没或轻微受累 中毒症状轻 重症 呼吸系统外系统受累 中毒症状明显 可危及生命 常心衰 呼衰 中毒脑病 中毒性肠炎 肠麻痹 超高热或体温不升 低氧血症 吸气性凹陷等 中央性紫绀是极重度表现 肺炎分类6 病型分类 普通型 喘型 胃肠型 心血管型 心衰型 败血症型 脑型 超高热型等 7 按获病地分类 社区获得性肺炎 communityacquiredpneu moniaCAP 在医院外或住院48小时内获得肺炎 院内获得性肺炎 hospitalacquiredpneum oniaHAP 住院48小时后获得 8 中医分类 全国肺炎座谈会按病情轻重分 风邪闭肺型 分风寒和风热闭肺型 痰热闭肺型 相当于肺炎中期 热毒炽盛型 相当于重症肺炎 正虚邪恋型 相当天肺炎迁延型 有肺阴虚和脾阴虚之分 心阳虚衰 心衰 和毒陷心肝 脑型 型等 9 按临床表现及病原典型与否分类 典型肺炎 肺炎链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌大肠杆菌等引起的肺炎 非典型性肺炎 肺炎支原体 衣原体 军团菌 某些病毒等引起的肺炎 新型冠状病毒引起的传染性非典型肺炎 WHO命名为严重急性呼吸道综合征 小儿病较成人轻 病死率相对低 二 肺炎临床表现1 主要症状体征 热 咳 中毒症状 呼吸促 安静时R 次 分 2月 60 2 12月 50 1 5岁 40 5岁以上 30 三凹征 气喘 鼻翼煽动 中细湿罗音 新生儿 重度脱水 大叶肺 不典型肺炎 衰弱儿等可听不到 2 常见伴随症状腹痛 反应性腹痛 腹泻 肺炎相关性腹泻 急腹症样发作 应激性溃疡 中毒性肠麻痹 肠系膜淋巴结炎 心衰 休克 惊厥 脑炎样表现 中毒性脑病 等 重症肺炎临床表现1 脏器功能不全或衰竭的临床表现及体征 2 有先心病 免疫缺陷 遗传代谢病等症状及体征 3 肺炎引起Sepsis及其序惯状态SepsisandSequels 4 ALI及ARDS的表现体征 5 呼吸机相关性肺炎的三种状态 a急性过程 快 数小时呼衰 休克 心衰等而死亡 b危重状态 如ALI ARDS SIRS等c恶性病慢性病基础上反复肺感染交织状态 肺炎的化验检查1 细菌WBC N 核左移 有中毒颗粒 G 感染可相反 四唑氮篮实验 NBT 细菌感染时细胞数升高 2 CRP 前降钙素 IL 6细菌感染升高 3 病毒分离 血清学检查 咽拭子 咽鼻及气管分泌外物 肺泡灌洗液涂片 抗体测定 IgG及IgM PCR技术等等都能对病毒感染做出诊断 甚至快速诊断 二4 痰 气管吸取物 肺灌洗液胸水 血培养等确定病原 血培养阳性率约10 对流免疫电泳测定肺炎球菌多糖抗原葡萄球菌磷壁酸抗体 滴度 1 4倍 特异性高准确率94 6 试管凝集试验双份血情滴度 4倍 单份 1 320可诊断军团菌 鲎珠溶解物实验阳性提示有G阴性菌内毒素 三 支气管肺炎 bronchopneumonia 1 概述 最常见 常由RSV ADV 流感及副流感病毒 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 支原体 衣原体等引起 小支气管 毛细支气管及肺泡等肺组织及其粘膜充血 水肿 炎性细胞浸润 细菌性以损害肺实质为主 病毒性则损害肺间质为主 一般两者并存 病理生理如下 2 支气管肺的病理生理改变 病原体 支气管粘膜充血水肿 管腔狭窄或闭塞 管腔狭窄或闭塞 缺02 通气功能障碍 CO2潴留 呼吸功能不全酸硷失衡循环系统改变消化系统改变 肺气肿肺不张 毒素 毒血症 换气功能障碍 肺泡充血水肿内充满炎性物质 肺炎患儿脏器损伤及功能不全机理 病原体及毒素 缺氧 炎症介质免疫失衡等致全身炎症反应综合征 脓毒症 二氧化碳储留 酸碱失衡及电解质紊乱 微循环障碍 3 支气管肺炎临床表现3 1 症状 发热 多不规则热新生儿 营养不良儿可无热 咳嗽 早干咳 极期咳可少 恢复期咳增加 新生儿可无咳 有口吐白沫 呼吸急促 呼吸频率超过正常生理高限 呼吸困难如点头呼吸 三凹征 口周 指甲青紫 呼气延长 固定中 细湿罗音 病灶融合扩大时 可闻及管状呼吸音 叩呈浊音小婴儿常有拒奶 呕吐 腹泻 腹痛等 其他系统受累的表现 4 支气管肺炎的诊断热 咳 呼吸增快 较固定的中细湿啰音或胸片有肺炎改变即诊断应与支气管炎 支气管炎异物 肺结核 支气管哮喘等鉴别 可有脓胸 脓气胸 肺大泡等并发症 X线表现两肺中 下肺内中侧带大小不一密度不斑片状渗出性实双侧肺纹理增多 增粗 模糊病变变化快 好发于两下肺内中带 弥散结节影 边缘较模糊 或呈分散的小片状实变影 或合成大片状 实变影周围可伴发肺气肿肺不张为本病的特征之一 典型病例用普通X线检查就能明确诊断 一般不需要CT检查 腺病毒性肺炎 ADV adenoviruspneumonia49个血清型 3 7型易致肺炎11 21 1 2 5 6 14次之 多见6月 2岁小儿 冬春易发70年代病死率33 临床特点 1 起病急 常高热 稽留或弛张热 热程长 2 3周 2 中毒症状重 苍白发灰 精神不振 烦躁嗜睡交替 脑水肿或脑缺氧时可惊厥 昏睡昏迷3 频咳 喘憋 呼吸困难和发绀 4 泻 吐甚至消化道出血 5 热3 7天方有肺罗音 实变征 肝脾大 麻疹样皮疹 心率快 心音弱等心肌炎表现6 并发细菌感染病情常时好时重 痰由白变黄脓 大小不等的片状阴影 病灶可满布大叶 吸收要数周或数月 X改变常早于肺罗音 呼吸道合孢病毒性肺炎 RSVpneumonia 2岁特别3 5月儿冬春多发 初上感症状 继而咳 热 喘 重者呼吸困难 鼻扇 呼延长 三凹征 呼吸呻吟 心衰 2月 低体重 高碳酸血症等更易呼吸困难 合孢病毒性肺炎体征听诊早呼吸音减弱 哮鸣音 继后湿罗音 X片 纹理增粗 点片状阴影 肺气肿 肺不张 鼻咽脱落细胞病毒免疫荧光或免疫酶检 血清RSV IgM及IgG 金黄色葡萄球菌肺炎 staphylococcalaureuspneum nia 1 金葡菌常产多种毒素和酶 致肺组织广泛出血坏死和多发性小脓肿 易成肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大泡 皮下气肿纵隔气肿 败血症和化脓性心包炎 胸膜炎 肝脓肿 皮肤脓肿 骨髓炎 关节炎等迁徒病变 金葡菌肺炎新生儿 体弱儿易感 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 和社区获得性耐甲氧西林金葡菌 CA MRSA 治疗困难 死亡率仍高 2 金葡菌肺炎起病急 病情重 进展快 中毒症状重 驰张热 早产 体弱可无或低热 苍白烦躁 剧咳 呻吟 呼吸浅快 发绀 呕吐腹泻腹胀 甚至休克肺罗音早 各类型皮疹多见 金葡菌肺炎WBC 中毒颗粒 WBC不高 N仍高 痰 鼻咽拭子 浆膜腔液 血液 肺穿液涂片和培养找菌 血清磷壁酸抗体阳性 X片发展快 变化多 吸收慢 可几小时见小脓肿 肺大泡 胸腔积液 肺脓 疡 支原体肺炎mycoplasmapneumoniaepneumonia儿童多见 占肺炎10 20 可达30 无细胞壁 潜伏期2 3周 重症常有多系统损伤 轻症可表现迁延及亚急性 支原体肺炎症状重而体征轻是本病特点病初乏力 头痛 2 3天热咳 T39度左右 可热1 3周 刺激性频咳 咳1 4周 痰常黏稠 偶带血丝 伴咽痛 肌肉酸痛 肺啰音少 消失快 重症可胸腔积液 广泛肺间质浸润 支原体肺炎易发间质肺炎 NSIP 肺纤维化ALI及ARDS 肺实变可致局部闭塞性支气管炎 BO 肺不张等 婴幼儿起病急 病程长 病情重呼吸困难 喘憋 肺啰音 喘鸣多见肺外表现溶血性贫血 脑膜炎 心肌炎 肾炎 格林 巴利综合征等可见 冷凝集反应 1 32 双份血清滴度比增高4倍上 血清特异性抗体阳性 常用补体结合试验 间接血凝试验 间接免疫荧光法 酶联免疫吸附试验等 短期不需复查 早期肺纹理增多 模糊 可呈网状改变局限性肺内渗出性实变 密度浅淡 多在肺门区或其下方吸收快 1 2周内 有时老病灶新病灶同存 革兰氏阴性肺炎 Gram negativebacillarypneumonia GNBP由大肠 绿脓 流感嗜血 肺炎等杆菌 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单胞菌等引起 肺内浸润 实变 出血性坏死 新生儿和小婴幼儿易感 院内感染多见 病情重 治疗困难 预后差 革兰氏阴性肺炎进展迅速 肺炎好转又恶化或迁延 持续高热 明显中毒症状 咳嗽 呼衰 休克 病灶实变 脓肿 多发性小脓肿 易ALI ARDS MODS DIC等 病死率高 革兰氏阴性肺炎多数致病菌耐药 治疗要选三代头孢及复合 内酰胺类 产超广谱 内酰胺酶 ESBL 可选头霉素 复合 内酰胺酶类或碳青霉烯类如亚胺培南 L型肺炎L 菌是病原菌的变异 有较高的耐药性 患儿常有肺炎不能解释的发热 或原有病痊愈仍发热而找不到原因等 L型肺炎胸片无特异性 间质性改变 血WBC N正常 内酰胺类抗生素治疗无效 普通培养阴性 L型高渗培养阳性 常见并发症1心功能不全 缺氧致肺A高压致右性衰 缺氧 高热 毒素致心肌损伤 肌盖蛋白 T CTNI CTNT 及CKNB 并与心功能呈直线负相关 脑利钠肽 55Pg ml 与心功能呈直线负相关 可作为心衰诊断标准 肿瘤坏死因子 缺氧等因素致机体炎症强烈反应 心肌Bc12及Bax基因表达增加 细胞凋亡等代谢紊乱增加 心肌细胞损伤及再构 心脏扩大 功能失衡 动物实验心肌肌球蛋白 MHC向 MHC转化也参与心肌损伤 肺小动 压 脉痉挛 右心负荷 病原体及毒素心肌炎心力衰竭 心功能不全主要表现 呼吸快 心率快 呼吸婴儿R 次 分 60 80 幼儿 50 60 儿童 40 心率婴儿 160 180幼儿 140 160儿童 120 心大 肝大婴儿 3cm儿童 1cm 或进行性肿大 心功能不全主要表现 静脉淤滞表现 啰音突然增多肝颈阳性 肝大水肿 发绀等 动脉系统缺血 苍白 脉细弱 大理石花纹 肺炎相关性心肌炎或心肌损伤时可心律失常 奔马律心音低顿 弱 面色苍白 乏力明显 心肌酶改变及心肌红肌钙蛋白异常 呼吸功能不全 重肺炎发生率79 5 死亡率23 38 5 轻度 呼吸困难 三凹怔 气促 唇发绀 无呼吸频率改变无神经精神症状 中度 有轻度症状 同时呼吸浅快 节律不整 暂停 嗜睡烦躁 针刺反应迟顿 重度上述症状更明显或反而不明显呼吸浅慢 律紊乱 出现下颌呼吸或其他异常呼吸 呼吸音低弱 可昏迷 惊厥 血气 型 低氧血症 PaO2 50 60mmHg PaCO2正常 型 轻PaCO2 50mmHg中PaCO2 50 70mmHg 重PaCO2 70mmHg PaO2 50mmHg血浆内皮素 ET 型 型 内非肽 EP 3 肺炎相关性脑病综合征肺炎肺泡损伤 液体充留肺泡 表面活性物质减少 肺泡内陷 气体交换障碍 通气血流比例失衡 肺内分流出现 再加肺实质病变严重 低氧血症明显 严重感染时WBC释放炎性介质 严重损伤脑血管内皮细胞与星状胶质细胞使血脑屏障破损和神精系统功能障碍 肺炎相关性脑病 烦躁嗜睡8小时以上 双眼上翻 凝视斜视 异常安祥 淡漠 嗜睡 迟钝 昏睡 谵妄 浅昏迷 昏迷 球结膜充血水肿 前囟隆起 昏睡 惊厥 昏迷 瞳孔大小 光反射改变 呼吸节律不整如潮式 抽泣状 呼吸暂停 中枢神精原性过度通气 哮喘状 呼吸可80 100次 分吸氧后无改善 共济失调性呼吸 鱼嘴状呼吸等 头痛呕吐 血压 脉搏 眼底小A痉挛收缩 晚期视乳头水肿5脑脊液除压力高外 基本正常 胃肠功能障碍 早期 衰竭 晚期 包括中毒性肠麻痹及应激性溃疡肠黏膜受缺氧缺血影响而损伤 生除缺氧等氧血运障碍及炎症损伤外 肠道菌群紊乱 使自身细菌库开启 发生二次感染等 胃肠功能紊乱常出现腹胀 呕吐 甚至吐血便血 肠鸣减弱 应激性溃疡大出血等 胃粘膜下PH 缺氧程度 二胺氧化酶 DAO 缺氧指标 D 乳酸 等 DIC 循环障碍 肢冷 脉细 血压下降 发绀明显 消化道皮肤粘膜出血倾向 注射部位常出血难止 IPC进行性下降 异型RBC 大便OB 出凝血时间延长 纤维蛋白定量下降 凝血酶原时间延长 3P阳性 6 抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH0 浮肿 血钠 130nnol L血渗透压 270mOsm L 20mmol L 血清抗利尿素 ADH 7 还可并发休克 高血糖 胸膜炎 脓胸等 8 急行肺损伤或呼吸窘迫综合征 ALIorARDS 病原毒力过强和炎症反应失控 产生了大量肿瘤坏死因子等组织损伤因子 自由基 诱发全身炎症反应 SIRS 肺炎无论轻重都有一定程度的肺损伤 而ARDS是ALI的严重阶段及后果 当肺炎过程或好转后突然呼吸困难加重不能用肺炎解释 胸片病灶迅速扩大及进行性低氧血症 PO2 FiO2 肺炎鉴别诊断鉴别诊断支气管炎 无热 低热 咳为主 干罗音 肺纹多 支气管异物 吸入史 突然呛咳 气促 无热 迁延感染后有发热 湿罗音 如有肺气肿 呼吸音 鼓音 如有肺不张 呼吸音消失 浊音 语颤肺结核 原发综合征 肺门淋巴结结核 粟粒性结核 体征少 接触史 PPD试验 胸片 血沉 反复呼吸道感染1 判断条件 次 年 年龄上感支炎肺炎 3岁732 6岁622 14岁522 2 反复呼吸道感染原因 1 1原发性免疫缺陷病 1 2先天性肺实质 肺血管发育异常 1 3先心病 1 4原发性纤毛运动障碍 1 5先天性气道发育异常 1 6囊性纤维性变 1 7气道内阻塞或管外压迫 1 8支气管扩张 3 反复呼吸道感染的鉴别诊断 3 1哮喘及喘支 鼻炎 鼻窦炎等 3 2肺结核 3 3肺含铁血黄素沉着症 3 4比赛性细支气管炎 3 5机化性肺炎 Boop 3 6嗜酸细胞肺炎 3 7过敏性肺炎 3 8特发性间质性肺炎 4反复呼吸道感染的辅助检查4 1耳鼻喉科检查 4 2病原学检查 4 3肺CT及支气管炎 血管造影 4 4支气管镜检 4 5肺功能 4 6肺及气管粘膜活检 急性呼吸道感染的治疗 一 一般治疗及护理呼吸道感染都要良好环境和休息 补充营养和多种维生素 特别是维生素C A B6等 上感和支炎及喘息 高热者要多喝水 进食困难还可肠外营养 肺炎要保证室内通风 温度18 20C 湿度60 时常变换体位 二 对症治疗1 高热 超高热增加机体异常代谢 诱发惊厥中毒性脑病等 要恰当处理 可用含布诺酚 阿司匹林等解热镇痛药 用温水冰袋冰帽等物理降温寒战可用氯丙秦 异丙秦各0 5 1mg kg次肌注 高热惊厥时可用鲁米那 5 10mg kg次 q4 8h imoyiv 或安定 0 3 0 5mg kg次 注意呼吸 2 氧疗病孩高热及各种包括热惊厥在内的惊厥时任何原因及场合的缺氧时 鼻导管 鼻塞 新生儿 婴儿0 5 1L min 幼儿 儿童1 2L min 头罩等4 6L min 3 通畅呼吸道鼻塞 1 呋麻合剂 喉梗塞 皮质激素 肾上腺素雾化吸入 大剂量激素ivD支气管痉孪 激素 哮喘 沙丁安醇雾化 安茶硷 呼吸道痰等梗阻 吸痰 拍背 经皮肺给药 体位引流 化痰驱痰药如澳特期糖浆等 腹胀 低钾补之 中毒肠麻痹 禁食 胃肠减压 酚妥拉明 脱水 保证足够液体摄入 以免痰粘稠 三 抗感染1 抗菌治疗 药敏选药 剂量够足 浓度恒定 联合用药 疗程要够 一般热退后5 7天或症状体征消失3天支原体肺炎至少2 3周 金葡菌6周以上 2 经验选药 常见菌 青霉素 头孢类 中草药 耐药或耐多药 三 四代头孢 万古霉素 大肠杆菌 肺炎杆菌 头孢曲松 氯脓杆菌 替卡西林 克拉维酸 支原体 大环内脂 克林霉素 阿奇霉素 利福平肺炎链球菌 台湾耐青霉素50 80 北京14 上海35 7 广州60 对耐药者青霉素要10 30万U Kg d 还可用三代头孢 万古霉素等 美国 香港耐药率30 国内差异大 流感嗜血杆菌因产 内酰胺酶而耐药 一般氨苄青霉素 头孢塞肟 头孢三嗪 阿奇霉素 克拉霉素可用 疗程10 14天 金黄色葡萄球菌 新青 氨基糖甙类 头孢霉素类耐 MRSA 用万古霉素4 6周或更长 链球菌 可用PG等 疗程2 3周临床改善后改口服G 耐药率高 用三代头孢或复和 内酰胺类 耐超广谱 内酰胺酶 Esbl 用头霉素 复合 内酰胺类 或碳青霉烯类亚胺培南 沙门氏菌肺炎 在美国耐药率达20 国内更高 治疗要用三代头孢 阿膜西林 氨苄青霉素 SMZco等 百日咳 红霉素10 14天 阿奇霉素7天 氨苄青 利福平 高效价百日咳免疫球蛋白 军团菌肺炎 红霉素2 3周 加或不加利福平 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 环丙沙星等亦有效 厌氧菌肺炎 PG 氯林克霉素 甲硝唑等 真菌性肺炎 停广谱抗生素及皮质激素 两性霉素B 氟康唑 加强支持治疗 卡氏囊虫肺炎 SMZco 一般患儿2周 爱滋病儿三周 肺吸虫病 吡喹酮75mg kg分三次 一日即可 L型细菌肺炎 要兼治原病菌和L菌例如三代头孢加氨基糖苷类或大环内脂类 疗程10 14天 支原体 红霉素2 3周 克拉霉素10天 阿奇霉素5天 对合并肺不张 间质纤维化 支扩症加激素 衣原体同支原体 抗生素疗程较长者可采用序贯疗法 轮替治疗 降级治疗 跟综治疗SAT 即开始静脉或肌注 症状病情好转后改口服维持 2 抗病毒药病毒唑 可滴鼻 雾化imivD 谱广 脑内浓度高干扰素 聚肌胞 人血丙种球白潘生丁3 5mg kg d 奥司他韦 oseltamivir达菲 是一种神经氨酸酶抑制剂 对H1N1流感病毒有抑制作用 剂量75mgBid 疗程5天 儿童慎用 合并症或并发症的处理 1 心功能不全 休息 强调卧床休息 头高30 必要时可用异丙嗪0 5 1mg kg 次 鲁敏那3 5mg kg 次 10 水和氯醛0 2 0 4ml kg 次 吸氧 容易消化富营养 少量多餐低盐 重者限入液量50 65ml kg d 但要补充不显性失水和额外损失 强心西地兰0 02 0 04mg kg 首次给半量 余分而次间隔4 8小时给 多巴胺 有 及 受涕作用1 5ug kg mi