酸碱平衡紊乱与血气分析

学习目标 熟悉机体酸碱平衡的调节机制学会各种酸碱平衡紊乱的临床判断学会应用血气分析指标分析病例 血气分析 是指对血液中的气体进行分析 主要是对血液中的O2和CO2进行分析 是当今临床上不可缺少的一项检查 学习内容 二 酸碱的调节 1 血液缓冲作用缓冲系统 由弱酸及弱碱组成 碳酸氢盐缓冲系统 磷酸盐缓冲系统 血浆蛋白缓冲系统 血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统 五种中最重要的是H2CO3 HCO3 占53 可调节性 开放性 HCO3 H2CO3 20 1 pH7 40但对挥发酸不能缓冲 2 肺的调节H2CO3 CO2透过血 中枢H 刺激呼PaCO2 脑屏障吸中枢呼吸中枢 CO2刺激外周化学感受器主A体呼吸颈A体深快 PaO2 pH 亦可刺激 PaCO2 H2CO2 3 肾的调节 排酸保碱1 泌H 回收HCO3 H 激活碳酸酐酶 2 泌H 泌NH3排NH4 回收HCO3 3 泌H 固定酸排出 回收HCO3 HPO42 H2PO4 反射性 在碱中毒时也可通过 润细胞排HCO3 保H 方式进行调节 4 组织细胞对酸碱平衡的调节作用 Roleofcell 离子交换 H K 和Cl HCO3 的交换 K H K pH 高钾血症 酸中毒 二 理论公式 Henderson Hasselbalch方程式 Henderson H2CO3CAH HCO3 质量作用定律40nMol LHasselbalck 简化 非常重要 一 定酸 碱中毒 二 定呼吸性 代谢性 三 定代偿性 失代偿性 四 定单纯性 混合性 五 血气指标的基础1 总的指标pH H 2 呼吸性指标PaCO23 代谢性指标SB AB BB BE 4 与电解质有关指标AG 三 常用指标及意义 一 pH值和 H H 太低 不便 常用pH定义 H 浓度的负对数正常值与意义 极限 6 8 7 35 7 45 7 8 极限 酸中毒7 40碱中毒正常pH值在正常范围 正常人 代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱 二 PaCO2 动脉血CO2分压 定义 血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值与意义 通气过度 4 39 6 25Kpa 通气障碍CO2排出 33 46mmHgCO2潴留呼碱40mmHg呼酸 或代酸代偿 5 32KPa 或代碱代偿 三 代谢性指标 SB AB BB BES B 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate 全血在标准条件下 37 Hb100 氧合 PaCO240mmHg 所测得血浆中HCO3 含量A B 实际碳酸氢盐 actualbicarbonate 指隔绝空气的血液标本 在实际的条件下所测得血浆HCO3 含量正常值和意义22 27mmol L代酸24mmol L代碱正常AB SBAB SB两者皆正常 为代碱未代偿或代偿后呼酸 AB SB 为呼酸或代碱 AB SB 为呼碱或代酸 正常值 12 2mEq L意义 AG 意义不大AG 1 区分代酸类型 AG正常型 AG 型 2 帮助诊断 AG 16 AG 代酸 正常AG正常型代酸AG增高型代酸 四 单纯型酸碱平衡紊乱4种 一 代谢性酸中毒二 呼吸性酸中毒三 代谢性碱中毒四 呼吸性碱中毒 一 代谢性酸中毒 HCO3 PaCO2 1 概念 由于酸性物质的积聚或产生过多 或HCO3 丢失过多引起酸中毒 2 原因 发病 酸多碱少 1 AG 型 特点 血浆固定酸 AG 血氯正常 固定酸生成 乳酸酸中毒 失血性及感染性休克导致急性循环衰竭 组织缺血缺氧酮症酸中毒 糖尿病酸多 固定酸排出 急 慢性肾衰 固定酸摄入 大量服用阿司匹林 pH 2 AG正常型 特点 HCO3 丢失或消耗 或稀释 AG正常 血氯 消化道丢失HCO3 腹泻肠瘘 肾丢失HCO3 泌H 回收HCO3 肾功能不全 肾小管酸中毒 碱少使用乙酰唑胺 含氯成酸性药物摄入 NH4Cl消耗HCO3 血液稀释 如大量输入生理盐水引起释稀释性代谢性酸中毒 3 机体的代偿调节 主要靠肺HCO3 H2CO3的比值向20 1靠近 血气特点 AB SB BB均 AB SB BE负值 PaCO2代偿性 失代偿时pH 4临床表现 呼吸深快 呼吸肌收缩明显呼出气带有酮味体征 面颊潮红 心率加快 血压偏低 腱反射减弱或消失 神志不清或昏迷 常伴有缺水的症状心律不齐 急性肾功能不全和休克 对机体影响 1 心血管S 心肌收缩力 H 与Ca2 竞争肌钙蛋白位点H H 影响Ca2 内流 K H 影响心肌C肌浆网释放Ca2 心律失常 K 血管平滑肌对儿茶酚胺反应性 血管扩张 Bp 2 CNS 表现 嗜睡 昏迷 严重时 呼吸中枢 血管中枢麻痹 死亡机制 氨基丁酸 H 脑C氧化磷酸化 ATP 3 骨骼系统改变 肾性骨病 见于慢性代酸 肾衰 4 呼吸系统 加深加快 5 防治原则 去掉病因 治疗的首位 对轻的只要去掉病因常可自行纠正合理补碱 根据酸中毒严重程度 补给5 NaHCO3首次剂量可100 250ml不等 边治疗边观察每负1个BE 补0 3mmol Kg 分次补 5 NaHCO3ml数 BE 0 5 Kg 5 NaHCO31ml 0 6mmol此时容易出现的电解质紊乱类型是 防止纠酸后低钾 低钙 1 概念 体内H 丢失或HCO3 增多所引起的碱中毒 HCO3 PaCO2 2 原因 发病 酸少碱多 1 H 丢失 失H 肠道HCO3 未中和入血 经胃丢失 失Cl 肾Cl HCO3 交换 血浆HCO3 失水 有效循环血量 ADS 失K 细胞内K 外移 细胞外H 内移 二 代谢性碱中毒 pH 经肾丢失 ADS 长期用利尿药 低氯性碱中毒 呋塞米 速尿 2 H 向细胞内转移低钾血症细胞血液肾小管上皮细胞尿液K H K K Na 尿中H H H HCO3 H NaHCO3 反常性酸性尿低钾性碱中毒 3 碱性物质摄入或输入 NaHCO3输入库存血 柠檬酸盐代谢HCO3 4 脱水 浓缩性碱中毒 3 机体代偿调节 主要靠肺的调节 向20 1靠近 H 呼吸中枢 通气 代偿性PaCO2 血气特点 HCO3 AB SB BB均 AB SB BE正值 失代偿时pH 4 对机体的影响 临床表现 1 CNS 兴奋性 烦躁不安 精神错乱 机制 氨基丁酸 2 Hb氧离曲线左移 导致组织细胞缺氧 3 血浆游离Ca2 N 肌肉兴奋性 手足抽搐OH Ca2 血浆蛋白结合钙H 4 低钾血症 5 治则 去掉病因盐水反应性碱中毒 NaCl 生理盐水 KCl CaCl2机制 1 扩充细胞与外液 消除浓缩性碱中毒 2 补充CL 使过多的HCO3 从尿排出 3 远曲小管中CL 集合管排HCO3 盐水抵抗性碱中毒 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺ADS拮抗剂 螺内脂必要时可补充盐酸精氨酸 既可补充Cl 又可中和过多的HCO3 三 呼吸性酸中毒 1 概念指肺泡通气障碍及换气功能减弱 不能充分排出CO2或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒 2 原因 1 CO2排出 外呼吸通气障碍 呼吸中枢 一 呼吸肌 一 呼吸道阻塞 胸廓病变 肺部疾病 人工呼吸机使用不当 2 CO2吸入 3 机体代偿 主要靠肾 泌H 泌NH3 回收HCO3 向20 1靠近急性 靠细胞与细胞内缓冲 但常失代偿血气特点 慢性型 PaCO2 AB SB BB代偿性 AB SBBE正值 失代偿时pH 4 对机体影响 同代酸 更严重 CO2直接扩张血管 CNS CO2麻醉 肺性脑病5 防治原则 去掉病因主要改善通气 一般不需要补碱 BE正值 通气功能改善前不能补碱 改善后可慎补碱 四 呼吸性碱中毒1 概念血浆中H2CO3原发性 而导致pH 所致的碱中毒HCO3 H2CO3 2 原因 发病 通气过度 CO2排出 1 低氧血症 2 呼吸中枢 癔病 高热 水杨酸刺激 3 肺疾患 如间质性肺炎 机制 低氧血症 牵张感受器 4 人工呼吸机使用不当 pH 3 代偿调节 主要靠肾调节 向20 1靠近 急性型 靠细胞与细胞内缓冲 但多失代偿慢性型 泌H 回收HCO3 血气特点 PaCO2 AB SB BB均继发性 AB SBBE负值 失代偿pH 4 对机体影响 同代碱 PaCO2 脑血管收缩 脑血流 CNS症状更严重 5 防治原则 去掉病因 镇静剂吸入5 CO2的混合气体或5 CO2的氧气或用纸袋罩住口鼻 五 混合型酸碱平衡紊乱 一 概念 指同一患者同时有二种或三种单纯酸碱平衡紊乱类型的状况 均为失代偿性 二 常见类型判断各型混合性酸碱紊乱的特点类型原因举例原发性变化PH诊断HCO3 PaCO2双重呼酸 代酸肺心病 缺O2 代偿性预测公式呼碱 代碱高热 呕吐 呼酸 代碱肺心病 滥 不定酸碱图用HCO3 呼碱 代酸糖尿病 高热 不定代酸 代碱糖尿病 呕吐不定不定不定 AG HCO3 三重呼酸 代酸 代碱不定 不定三步骤呼碱 代酸 代碱不定 不定 肺心病 缺O2 呕吐肾衰 高热 呕吐 Respiratoryacidosis代偿预测公式 HCO3 0 35 PaCO2 3预测HCO3 24 0 35 实际PaCO2 40 3例2 1某肺心病患者31 60 预测HCO3 24 0 35 60 40 3 24 0 35 20 3 31 3 28 34例2 2某肺心病患者补碱后40 67 预测HCO3 24 0 35 67 40 3 33 45 3 30 45 36 45例2 3某肺心病患者20 50 预测HCO3 24 0 35 50 40 3 27 5 3 24 5 30 5 pH7 34 pH7 40 pH7 22 代碱合并高AG代酸例某尿毒症患者剧烈呕吐pH7 42 PaCO244mmHg HCO3 22mmol L Na 140mmol Lk 3 5mmol LCl 100mmol LAG 140 22 100 18mmol L 代酸 AG 18 12 6mmol L HCO3 24 22 2mmol L AG HCO3 代碱故该病例为AG 型代酸 代碱若不看AG AG HCO3 很可能判断为无酸碱失衡 三重型酸碱紊乱诊断步骤 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据AG定AG 代酸 根据潜在HCO3 预计HCO3 定代碱潜在HCO3 实测值 AG 未被固定酸中和前实际HCO3 值 预计HCO3 按呼酸或呼碱代偿公式计算 肺心病 Na 140mmol LK 4 5mmol LCl 75mmol LPaCO278mmHgHCO3 36mmol LpH7 45 肺心病PaCO278mmHg 呼酸 AG 29 AG 代酸 潜在HCO3 预计HCO3 合并代碱 AG 实测HCO3 24 0 35 PaCO2 317 36 5324 13 3 3 34 3 40 3 肺心病 人工通气 Na 140mmol L K 3 2mmol L Cl 98mmol LPaCO228mmHg HCO3 20mmol L pH7 67 人工通气 PaCO228mmHg 呼碱 AG 22 AG 代酸 潜在HCO3 预计HCO3 代碱 AG 实测HCO3 预计HCO3 24 0 5 PaCO2 2 510 20 3024 6 2 5 15 5 20 5若忽视AG和潜在HCO3 误诊为单纯呼碱 三 混合性酸碱失衡的治疗1 积极治疗原发病如处理COPD 糖尿病 休克 缺O2等 特别注意保护肺 肾 2 同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡注意 伴有呼酸 主要改善通气 原则上不补碱 否则反而增加CO2潴留 只有ph 7 20时 一次补5 HCO3 40 60ml 3 维持pH在相对正常范围内 1 补碱的原则当pH7 64 死亡率90 4 同时纠正电解质紊乱特别注意低Na 低K 补Na 生理盐水 补K 500ml尿量 d以上 KCl3 6g d见尿补钾 多尿多补 少尿少补 无尿不补 5 纠正低氧血症危重病人并发混合性酸碱失衡时 常有低氧血症 六 临床应用判断酸碱平衡紊乱的简易方法 五看法 如何分析酸碱紊乱病例 一 一看pH定酸碱pH 碱中毒 pH 酸中毒 pH正常 三种 二 二看原发因素定代 呼根据病史 或找出直接引起pH变化因素 确定原发性因素原发性HCO3 或 为代谢性 原发性PaCO2 或 为呼吸性若确定有困难 可看HCO3 PaCO2变化率 变化大的为原发因素 三 三看继发性变化定单 混注意方向 幅度相反 混合性方向幅度在一定范围 代偿公式算 单纯性相同 幅度不在一定范围超过 混合性不足