连续性肾替代治疗(CRRT)

连续性肾替代治疗 CRRT 远程教育幻灯 1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过 CAVH 治疗急性肾功能衰竭 此法设备简单 利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液 从而达到清除水分与溶质的目的 CAVH需补充一定量的置换液 不需要血泵 此后派生出许多治疗方法 统称为CRRT CRRT包括的各种治疗方法 CAVH或CVVH连续动 静 静脉血液滤过CAVHD或CVVHD连续动 静 静脉血液透析CAVHDF或CVVHDF连续动 静 静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过 C 指治疗是连续的非间断的 AV或VV 指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 H HD或HDF 指透析方式 透析方式的比较 复杂性ARF的治疗目的 治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分维持水电解质 酸碱和溶质的平衡防止肾脏进一步损伤支持有利于肾功能恢复的各种条件 促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件 维持稳定的体重和循环血容量 从而避免发生低血压和心排血量降低 维持肾灌注量促进肾功能恢复 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节 有利于防止脑水肿 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室模型转为单室模型 代谢废物的清除量明显增加 营养补充 CRRT的优点 CRRT的指征 复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢 非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱 CRRT不单纯是肾替代治疗 肾脏替代治疗的指征是 危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡 肾脏支持治疗的指征是 营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡 由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF 因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗 renalsupport CRRT与间歇性肾替代治疗 IRRT 的比较 CRRT 血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质Ccr降低7 尿量减少10 FENa减少12 IRRT易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质Ccr降低25 尿量减少50 FENa减少46 上述改变与MAP降低相关 由于ARF时肾自身调节机制丧失 低血压加重肾损害 延缓肾衰恢复 更合乎生理膜生物相容性好透析液不含致热原氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率1升 小时2升 小时 差峰谷式每日透析3 4小时每日透析6 8小时 CRRTIRRT 营养维持补充蛋白质可达2g kg 天0 5g kg d氮质血症控制在允许范围内负氮平衡 10g d适用于高分解代谢病人 足够的透析剂量超滤1L h3 4h d2L h6 8h d 用kt v或Curea作指标 若达到CRRT的清除率 只有每日透析一次CRRT6天后BUN达到稳定状态 CRRTIRRT CRRT的临床应用 维持内环境的相对稳定 清除液体与维持心血管的稳定性纠正酸碱紊乱电解质平衡与水平衡分开 CRRT处理危重病人时的液体平衡 ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则 概念的更新 80年代的文献认为高于正常的心排血量 氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率 为此积极进行液体复苏 并不惜病人出现轻度水肿 重要器官的水肿 心 肺 肠道 损害其功能并使局部缺血 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素 水平正平衡 20 死亡率100 CritcareMed1990 18 728 水肿主要是在第三间隙及各个器官 这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄 液体平衡的目标 清除过多水分但不影响心排血量纠正酸碱与电解质失衡补充营养纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定维持尿量 维持液体平衡的要求 及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留ARF时肾脏无调节水平衡的能力CRRT可满足此要求 处理液体平衡的三种方案方案一 超滤量与预期的液体排出量相当 根据排出量计算每小时的超滤量 此与IRRT基本相同 只是在24h内清除所需排出的液体 常不需置换液 如SCUF 除基本液体量需清除外 每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液 计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量 如CVVHD 方案二 方案三 方案二的扩展 要求达到一定的血流动力学指标 如CVP PAWP或MAP 举例 PAWP 6 175ml hPAWP6 8 125ml hPAWP9 11 75ml hPAWP12 14零平衡PAWP15 17 50ml h 医嘱 正确使用CRRT技术的关键 短期 24 48h 与长期的目标置换液与透析液的组成与量需要ICU 肾科 药理 营养医生和肾科及ICU护士共同制定 确定液体平衡目标的依据 总体水 TBW 危重病人测定有一定困难 受呼吸机 烧伤 创伤 短期内输入大量液体等影响 体重可供参考循环容量 血管阻力与各室容量分布 测CVP CO SVR 连续测定血生化可反映容量分布渗透活性物质的含量 晶体 胶体 脱水时必须保持适当的有效循环血容量 脱水速度与再充盈量的平衡 如何正确使用方案三 一般情况下每小时的超滤量大于摄入量血流动力学指标易于测定 常用为CVP PAWP MAP SBP准确记录输入排出量 每小时进行计算 并进行调整 注意输液泵的误差 5 15 CRRT机与其他输入排出量分别记录 加强监测 Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25 而用CRRT时下降7 原因是应用IHD时MAP平均降低7 而CRRT时MAP稳定 ASALOJ1996 42 78 CRRT的透析液与置换液 血浆 ECF ICF及腹透液的电解质浓度 mmol L 碳酸氢钠另外输入 各种碳酸氢盐置换液的成份 置换液或透析液中的电解质 钠138 142mmol L胃肠道营养液是低钠 药物配以葡萄糖输入钾无钙1 65 2 0高于正常游离钙水平 ARF病人白蛋白合成减少 长期应用会导致正钙平衡 细胞内钙增高镁0 75 0 77正常值低限 清除液体与心血管的不稳定性 清除水份时必须保持心血管的稳定性 IRRT时低血压的发生率25 50 延长肾脏恢复时间 增加死亡率低血压是因超滤与再充盈之间的失衡超滤速度是重要因素再充盈决定于心脏功能 血管通透性和血管内皮细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压 超滤率与低血压的关系 Ronco1998 超滤率ml min kg 低血压发生率 常用透析方法的超滤速度 超滤率 0 25ml min kg时 低血压的发生率呈指数型上升70kg体重的病人 常规透析4小时脱水4000ml 超滤率为0 23ml min kg 延长每日透析 EDD 8小时 超滤率为0 12ml min kgCRRT24小时超滤率为0 03ml min kgMODS病人病情多变 随时需调整输入量 CRRT可满足此要求 纠正严重酸碱紊乱 24小时内不宜将血pH提高至7 25以上短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态氧解离曲线右移 组织供氧减少严重通气不足时CO2潴留 加重酸中毒组织灌注改善后 堆积的乳酸转换成HCO3 导致过度碱化 乳酸酸中毒 休克 缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒乳酸生成量代表总缺氧量 低灌注和休克的严重程度乳酸盐透析液加重乳酸负荷正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol dARF时为 0 6mmol kg h肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒降低乳酸盐浓度 45 35mmol L 需提高CL 浓度 但会导致高氯性酸中毒应用HCO3 治疗严重乳酸酸中毒需时24 48小时 HCO3 输入速率应为50mmol h 输入等张溶液 超滤率1 0 1 5L h CVVH治疗乳酸酸中毒 Macias治疗13例血pH平均为7 15 HCO3 11mmol L 乳酸盐平均为15mmol L置换液HCO3 起始浓度为25 50mmol L 每12小时提高浓度一次 最终平均浓度为52mmol L 结果10例治疗72小时后酸中毒纠正 预后改善 碳酸氢盐 碳酸氢盐置换液pH正常CRRT时 碳酸氢盐为等渗 输入速度为 60 80mmol h 静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液 速度为60mmol min 输入过快导致细胞内酸中毒 降低单核巨噬细胞活性 PaCO2升高 机械通气病人为防止压力性损伤 允许病人有一定程度的高碳酸血症 permissivehypercapnia 为纠正由此引起的酸中毒 目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染 局部枸橼酸抗凝导致的生化异常 Ward方法4 枸橼酸三钠170ml h置换液 0 9 盐水前稀释透析液 钠117mmol L钾4mmol L镁1 5mmol L氯化钠122 5mmol L葡萄糖2 5 静脉补钙10 CaCL2 生理盐水 钙浓度50mmol L 输入速度40ml h Palsson方法用于CVVH置换液枸橼酸三钠13 3mmol L氯化钠100mmol L氯化镁0 75mmol L葡萄糖0 2 静脉补钙葡萄糖酸钙20克 生理盐水1000ml输入速度血Ca 0 9 1 0mmol L70ml h1 0 1 1mmol L60ml h1 1 1 3mmol L50ml h维持血Ca 在1 0 1 1mmol L Ward方法的并发症 高钠血症 10 原因 枸橼酸三钠 生理盐水血滤时易发生 因无透析低钠透析液流量不足处理 配置枸橼酸低钠置换液 Palsson 增加低钠透析液流速 代谢性碱中毒 26 原因 枸橼酸钠以1 3转换成碳酸氢钠输入大量血制品处理 降低枸橼酸盐的输入速率提高透析液流速 增加HCO3 丢失输入氯化物 NaCl 输入0 2MHCl 个别病例 高枸橼酸血症 10 15 正常值0 07 0 14mmol L 原因 肝功能障碍处理 降低枸橼酸盐的输入速度 为血流速的1 5 2 5 高枸橼酸盐 20mmol L 和高钙血症 代谢性酸中毒 少见 原因 横纹肌溶解症 特别是病初伴低钙血症者肝功能异常 枸橼酸盐不能转换成HCO3 且透析丢失HCO3 处理 低钙透析降低枸橼酸盐输入速度 电解质平衡与水平衡分开 调整超滤量和输入置换液量 在液体平衡为负 零或正的情况下 调节血电解质浓度 举例 超滤量 ml 钠丢失 mmol 输入置换液量 ml 输入钠 mmol 脱水 ml 钠平衡 mmol 例一2000280002000 280 例二10 0001400800010402000 360 例三15 000210013 00016902000 410 复杂性ARF营养治疗的原则 危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身肾替代治疗对分解代谢的影响很少 为什么选用CRRT CRRT为营养治疗准备了 空间 和 时间 控制代谢产物水平 代谢性酸中毒和血磷IHD与CRRT在氨基酸丢失上无明显差别 如何控制氮的平衡 MODS伴ARF时呈严重的蛋白分解状态 蛋白分解率 150g d 限制蛋白质 0 5g kg d 引起不同程度的负氮平衡 70g d 蛋白质摄入量为1 1 5g kg d时 30 病人达正氮平衡 2 5g kg d时50 达正氮平衡增加蛋白摄入会增加蛋白分解代谢率和尿素生成率 因此要加强替代治疗蛋白质摄入量达2 5g kg d 用CRRT可控制氮质血症 而用标准透析 3 4h 3 4次 w 无法控制 营养治疗需一定时间 机体利用糖的速率为6mg kg min 总量为5g kg d 否则氧化不完全被转化成脂肪 70公斤重的病人每日供给热量35kcal kg 其中非蛋白热量的2 3由糖供给 需糖361 5g 按每分钟输入420mg 6 70 计算 需14 3小时 若总量控制在5g kg d 即每日350g 也需13 8小时 间歇性透析虽可在短时间内输入大量的糖 但实际上未能被机体利用 全静脉营养 70 葡萄糖500ml 8 5 氨基酸500ml 20 脂质500ml 70kg体重的病人 需热量2450Kcal 相当于全静脉营养液1728ml 含糖413g 以每小时输入葡萄糖25 2g计算 需16 4小时 Baxter1 5 葡萄糖腹透液用作透析液 透析液流速1L h 葡萄糖的摄取量为45 可引起严重的血糖紊乱 尤其是伴有肝衰竭的病人 溶质的清除 两个基本概念以何种溶质为标记物该溶质允许的最高血浓度及波动范围 尿素与Kt v只代表小分子溶质清除 以CRF为例 Kt v为1 2时尿素清除率只有正常清除率的1 6 CVVHDF尿毒清除率等于正常肾脏清除率 CritCareMed 1994 22 407 中 大分子溶质清除 透析面积与时间仍是决定因素 前者受体外循环量限制 因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路 ARF时透析方式的选择 ARF时透析方式的选择指征临床诊断透析方式单纯ARF肾毒性抗生素IHD PD清除液体心源性休克 心肺短路SCUF CVVH尿毒症复杂的ARFCRRT CVVHD CVVH CVVHDF IHD颅内压增高蛛网膜下出血CRRT CVVH CVVHDF 肝肾综合征休克 败血症 ARDS CRRT CVVH CVVHDF 营养烧伤CRRT CVVHD CVVHDF CVVH 中毒茶碱 巴比妥HP IHD CVVHD电解质紊乱严重高钾血症IHD CVVHD 难治性充血性心力衰竭 难治性充血性心力衰竭时机体的代谢需要与组织灌注之间失去平衡 尽管产生了一系列代偿反应 但实际上已形成恶性循环 其中周围血管阻力增加与水钠潴留是主要因素 水肿的出现意味着已有功能性肾功能衰竭 神经体液因素 A 醛固酮 儿茶酚胺 血管加压素 心排血量 组织灌注 有效循环血容量 慢性心衰 小动脉收缩代谢紊乱细胞因子释放 GFR 肾小管钠重吸收 功能性ARF 水钠潴留静脉淤血 水肿 充血性心力衰竭时的恶性循环 Canaud报告了52例难治性充血性心力衰竭 级 应用SCUF治疗的结果 其中41例肾功能正常 12例在心脏失代偿前有不同程度的肾衰 估计容量负荷比理想体重超出12 平均每天脱水量为1 2 1 0kg 尿钠治疗前为 30mmol d 治疗第三天增加到 50mmol d 以后稳定在 40mmol d 52例中存活39例 心功能恢复至 级者26例 62 至 级者13例 38 其中24例在治疗后心肾功能均得到改善 15例心功能得到改善 但肾脏需长期替代治疗 SCUF治疗难治性心衰的机理 1 纠正水钠过度负荷从静脉脱水可减轻前负荷 降低右心室和肺的充盈压 改善右室泵功能 Starling曲线右移 心排血量及射血分数得到改善 此外超滤液中含钠150mmol L 而尿中仅有50mmol L 应用速尿后可增加到100mmol L 2 减轻神经体液因子的负面效应如血管紧张素 醛固酮 抗利尿激素 儿茶酚胺等 此外 清除TNF与IL 6也可能有一定作用 对SCUF的反应可分为三类 它是病人预后的指标 第一类效果良好或有部分效果 清除水钠后病人情况迅速改善 心功能转为 或 级 水肿消失 利尿与钠的排泄持续 肾功能恢复 不易复发 这部分病人均还有残余的心脏功能 第二类清除水钠后临床情况仅轻度改善 心衰症状部分改善 心衰恢复至 级 呼吸困难无缓解 利尿不明显 且利尿不伴有利尿钠 易复发 这类病人残余心功能已很少 且经SCUF后 神经体液的改变不明显 第三类治疗后无明显改善 心肺功能无好转 很快死亡 这类病人无残余心功能 SCUF反而加重低容量状态促进死亡 SCUF用于治疗难治性充血性心衰的指征是 1 严重慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时 2 慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗 3 等待心脏移植者的临时性治疗 4 心脏功能失代偿时的急救措施 在MODS的发展过程中 瞬息万变 若能抓住每个瞬间进行正确的干预 可延缓 终止甚或逆转病情的进展 如恢复生理环境 纠正内环境紊乱等 CRRT具有IRRT不能取代的作用 纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱 为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间 如百草枯中毒 干扰致纤维化因子的表达 CRRT在治疗多脏器功能障碍综合征 MODS 中的作用 血液净化治疗败血症休克及MODS 清除循环中的内毒素清除循环中的炎症介质对MODS进行替代治疗 清除循环中的内毒素 活性碳可吸附内毒素多粘菌素与聚苯乙烯共价结合制成PMX F 具有清除或解毒LPS的能力多粘菌素B含亲脂基团 与细胞膜磷脂相互作用使膜的选择性丧失 代谢产物漏出细胞死亡多粘菌素B与脂多糖的脂质A也有亲合力 脂质A是脂多糖的毒性和免疫调节成份 AN69膜的吸附作用 AN69膜不是PNA膜 是甲代烯丙基磺酸盐与丙烯腈的共聚物或称磺化丙烯腈膜均匀 致密 对称 强亲水性具有水凝胶的稠度 低阻 全层中的聚合键均与血液接触甲代烯丙基磺酸盐具有强负电荷 吸附性强膜孔径平均为29 最大55 截留分子量35 40KD 适合弥散与对流 AN69膜吸附的物质 2微球蛋白细胞因子过敏毒素补体D因子血管活性物质凝血因子 脓毒血症与CRRT高峰浓度学说 PeakConcentrationHypothesis 多脏器功能障碍综合征 Bellomo回顾分析了167例败血症休克伴MODS的病人 其中84例用常规透析治疗 83例用CRRT 脏器衰竭的数目前者为3 9 后者为4 1 APACHE 疾病严重程度的积分 前者为25 8 后者为28 1 P 0 01 治疗后存活率前者为29 8 后者为41 无统计学意义 但若将脏器衰竭数目为2 4者分成一组 则应用常规血透治疗者存活率为31 8 CRRT组为53 8 APACHE 积分为24 29者前者存活率为12 5 后者为46 4 均有统计学意义 P 0 025 从目前研究的结果来看 应用AN69膜进行CRRT 采用CVVHDF 适当加大超滤量 每日在60升以上 必要时与特异性或非特异性吸附装置联合应用 可能是最有效的治疗方法 CRRT治疗肝肾功能衰竭 肝衰时血流动力学的变化 心排血量增加 全身血管阻力降低 组织缺氧 肝衰时易发生肾衰 肾缺血性损伤 急性肾小管坏死 肝病对肾小球肾小管的损伤 肾毒性药物 肝肾综合征 心血管不稳定性肝衰病人在透析开始数分钟内易发生低血压 全身血管阻力降低 有效循环血容量减少 肝衰时血浆NO增高 主要由于肝脏清除内毒素能力降低 急性肝衰病人透析开始时血NO明显升高CRRT明显改善透析时的心血管的不稳定性 颅内压增高 慢性肝衰病人颅内压增高 急性肝衰更明显 脑自身调节机制丧失 低血压与缺氧易导致脑损伤 症状出现越快越易发生脑水肿 多数暴发性肝衰病人死于脑疝 透析对颅内压的影响 血液透析1小时血浆渗量明显降低 水份向细胞内和细胞间移动 有效循环血容量降低或低血压导致大脑缺氧 脑细胞产生自发性渗透溶质 idiogenicOsmoles 加大细胞内外的渗透梯度 水向细胞内返流 腹膜透析对颅内压的影响不大 但门脉高压 血管收缩物质 去甲肾上腺素 降低腹膜血流量影响超滤 引流时血管张力突然降低可致脑缺氧与脑死亡CRRT可改善心血管的稳定性 血浆渗量变化小 还可清除心脏抑制物质或血管内皮的血管舒张因子 从而减轻脑水肿 电解质紊乱 终末期肝衰常伴有严重低钠血症 肝移植成功后因血钠